Болезнь Аддисона (Недостаточность надпочечников)

Симптомы

При болезни Аддисона на первом месте может быть дефицит или глюкокортикоидов, или минералокортикоидов, но в конечном счёте у всех пациентов наблюдают недостаточность обоих классов глюкокортикоидов.

Клинические и биохимические особенности недостаточности надпочечников

Недостаточность глюкокортикоидов

Недостаточность минералокортикоидов

Избыток АКТГ

Недостаточность андрогенов надпочечников

Отмена экзогенных глюкокортикоидов

Гипопитуитаризм

Болезнь Аддисона

Клинические признаки

Потеря массы тела.

Гипотензия.

Пигментация

Выпадение волос на теле и потеря либидо, особенно у женщин

Недомогание.

Шок.

Пигментация открытых областей; областей давления, например локтей, коленей ладонных складок, суставов;

Слабость.

Гипонатриемия (как в результате кровопотери).

слизистых оболочек;

Анорексия.

Гиперкалиемия.

Тошнота.

Рвота.

Желудочно-кишечные:

диарея или запор.

Шок.

Гипогликемия.

Гипонатриемия (в результате разжижения, разведения крови).

Гиперкалиемия.

Пациенты могут поступать с хроническими проявлениями и/или в остром циркуляторном шоке. При хроническом начале первые симптомы часто интерпретируют неправильно (например, как синдром хронической усталости или депрессию).

Адренокортикальную недостаточность нужно исключить также у больных с гипонатриемией даже при отсутствии симптомов. Ключевым клиническим симптомом болезни Аддисона (первичный гипокортицизм) является гиперпигментация кожи и слизистых.

Особенности острого надпочечного криза: циркуляторный шок с тяжёлой гипотензией, гипонатриемией, гиперкалиемией и в некоторых случаях гипогликемией и гиперкальциемией. Могут присутствовать мышечные спазмы, тошнота, рвота, диарея и необъяснимая лихорадка.

У 10-20% пациентов с аутоиммунной болезнью Аддисона встречается витилиго.

Профилактика

Пациенты с надпочечниковой недостаточностью всегда нуждаются в заместительной терапии глюкокортикоидами и обычно, но не всегда, минералокортикоидами. Заместительную терапию надпочечниковыми андрогенами обычно не используют. Другие методы лечения применяют в зависимости от основной причины заболевания.

Кортизол (гидрокортизон) — лекарственное средство выбора. В прошлом применяли ацетат кортизона, но для реализации лечебного эффекта необходимо преобразование этого препарата в кортизол, что в норме происходит в печени, но у некоторых пациентов такое преобразование идёт недостаточно хорошо.

Для каждого пациента следует подбирать дозу индивидуально. Избыточная масса тела обычно указывает на чрезмерно высокие дозы, тогда как постоянная сонливость или гиперпигментация могут быть следствием неадекватно низкой дозы.

Определение содержания кортизола в плазме бесполезно, потому что измерения максимальной или минимальной концентрации кортизола в плазме после каждой дозы не позволяют предсказать результатов динамического взаимодействия между рецепторами кортизола и глюкокортикоидов.

Аддисонический криз (острая надпочечниковая недостаточность) — медицинское неотложное состояние и требует внутривенного введения гидрокортизона. Парентеральное введение гидрокортизона необходимо продолжать, пока желудочно-кишечные симптомы не уменьшатся настолько, чтобы можно было начать давать препарат внутрь.

Чаще всего используют лечение минералокортикоидами. Адекватность терапии можно объективно оценить, измеряя артериальное давление, содержание электролитов в плазме и плазменную активность ренина.

Яна:13.10.2014
Добрый день!
Помогите, пожалуйста, в решении проблем со здоровьем!!!
Мне 26 лет, с 13 лет DS: Аутоимунный тиреоидит. Ещё очень беспокоят бляшки на коже головы, перхоть – линейка шампуней, направленная на борьбу с этой проблемой результов не даёт, как и опробованные ранее аптечные препрапараты. Полтора года прохожу лечение (по DS: Аутоимунный тиреоидит) БАДами «Сибирского Здоровья», по показателям гормонов улучшения есть(с 2000 единиц до 486, при норме {amp}lt;5,6 по показателю АТТ-ПО), но последние полгода мучаюсь и пытаюсь бороться с невыносимой сухостью кожи лица, покраснениями и шелушениями. Думала аллергический дерматит — исключала из питания продукты, которые могут быть аллергенами – результата не принесло. За эти полгода дважды (весной и осенью) пропивала антипаразитарный курс «Тригельм», а также витаминные комплексы «Сибиркого Здоровья». Раз в месяц ходила на газожидкостный пилинг в салон, а также пробовала разные линейки по уходу за кожей лица. Ничего не приносит облегчения, даже наоборот это состояние кожи ещё больше усугубилось. Сейчас краснота, жжение, шелушение на веках, на щеках, на скулах. На других участках кожи лица тоже очень сильный дискомфорт. На коже тела таких проблем нет.
Ещё проблема постоянных повышенных выделений из влагалища в течении дня, но при этом сухость во время полового акта, периодические боли в правом боку и гинекологический DS: Хронический оофорит.
И ещё, у мужа DS:Муковисцидоз и Pseudomonas aeruginosa (синегнойная палочка), могла ли я заразится ею от него? Возможны по этой причине проблемы с кожей и выделения по женской части? Что делать? Может нужно сдать какие-то анализы?
Очень ждём ответа!!! Заранее большое спасибо!!!

Здравствуйте. Причинами сухости кожи может быть комплексное влияние на организм хронического заболевания и внешних факторов. Вам необходимо лечить основное заболевание и питать кожу для повышения функции сальной железы, включая в рацион большое количество полезных продуктов. Посетите очно дерматолога, который детально изучит анамнез и назначить необходимый курс лечения.

Наблюдение за пациентом с ПНН

  1. Контроль адекватности заместительной терапии 1 раз в 6 месяцев включает в себя
  • исследование калия, натрия
  •  активности ренина плазмы (АРП)
  •  осмотр эндокринолога 1 раз в 6 месяцев с оценкой динамики роста и веса, АД, жалоб, анализом причин острых состояний (если таковые были за прошедший период с момента предыдущего осмотра) [BII].
  1. Обследование с учетом причины ПНН для выявления новых компонентов синдрома или коррекции уже назначенной терапии дополнительных компонентов совместно с другими специалистами

Примеры:

  • При Х-сцепленной адренолейкодистрофии: МРТ головного мозга 1 раз в 6 месяцев, консультация специалиста-невролога – 1 раз в 6 месяцев
  • При аутоиммунных полигландулярных синдромах или изолированной аутоиммунной ПНН: исследование кальция ионизированного, фосфора, ТТГ, свТ4, АлТ, АсТ, глюкоза, клинический анализ крови, а также – другие исследования — по показаниям.
  • При дефектах гена DAX-1: контроль динамики полового развития для своевременного назначения заместительной терапии половыми стероидами.

Пациенты с редкими наследственными вариантами ПНН должны наблюдаться не только по месту жительства, но и в специализированных медицинских центрах, имеющих опыт наблюдения за пациентами с редкой эндокринной патологией.

Список сокращений

НН – надпочечниковая недостаточность

ХНН – хроническая надпочечниковая недостаточность

ПНН –первичная надпочечниковая недостаточность

Болезнь Аддисона

КРГ – кортикотропин –рилизинг гормон

АКТГ – адренокортикотропный гормон

АРП – активность ренина плазмы

ОЦДЖК – очень длинноцепочечные жирные кислоты

АПС – аутоиммунный полиэндокринный синдром

ВДКН – врожденная дисфункция коры надпочечников

  1.  Орлова Е.М., Карева М.А. «Первичная надпочечниковая недостаточность у детей: клинические варианты, диагностика, лечение». Методическое пособие для врачей 2008
  2. Справочник детского эндокринолога/Дедов ИИ, Петеркова ВА, Ширяева ТЮ, Безлепкина ОБ, Карева МА, Кураева, Нагаева ЕВ, Орлова ЕМ, Стребкова НА. – М: Литтера, 2011 – 528 с.
  3. Pediatric Adrenal Diseases Workshop, Turin, May 2010 Ghizzoni L. (Turin) Cappa M. Chrousos G.P. Loche S. Maghnie M, Karger, 2011
  4. Husebye ES, Allolio B, Arlt W, Badenhoop K, Bensing S, Betterle C, Falorni A, Gan EH, Hulting AL, Kasperlik-Zaluska A, K?mpe O, L?v?s K, Meyer G, Pearce SH.Consensus statement on the diagnosis, treatment and follow-up of patients with primary adrenal insufficiency. J Intern Med. 2014 Feb;275(2):104-15
  5. Grossman A, Johannsson G, Quinkler M, Zelissen P. Therapy of endocrine disease: Perspectives on the management of adrenal insufficiency: clinical insights from across Europe. Eur J Endocrinol. 2013 Oct 21;169(6):R165-75
  6. Horn MA, Erichsen MM, Wolff AS, M?nsson JE, Husebye ES, Tallaksen CM, Skjeldal OH.
ПОДРОБНОСТИ:   В питании больного гипертонической болезнью обязательно ограничиваются

Screening for X-linked adrenoleukodystrophy among adult men with Addison»s disease. Clin Endocrinol (Oxf). 2013 Sep;79(3):316-20

  1. Meyer G, Hackemann A, Penna-Martinez M, Badenhoop K. What affects the quality of life in autoimmune Addison»s disease? Horm Metab Res. 2013 Feb;45(2):92-5
  2. Engelen M, Kemp S, de Visser M, van Geel BM, Wanders RJ, Aubourg P, Poll-The BT X-linked adrenoleukodystrophy (X-ALD): clinical presentation and guidelines for diagnosis, follow-up and management. Orphanet J Rare Dis. 2012 Aug 13;7:5
  3. Meimaridou E, Hughes CR, Kowalczyk J, Chan LF, Clark AJ, Metherell LA ACTH resistance: genes and mechanisms. Endocr Dev. 2013;24:57-

Лабораторные данные

  • На первом этапе обследования рекомендуется проанализировать следующие лабораторные показатели:
  1. Уровень кортизола в сыворотке (в 8.00)
  2. Уровень АКТГ в плазме крови (в 8.00)
  3. Глюкоза в сыворотке крови
  4. Уровень калия в сыворотке крови
  5. Уровень натрия в сыворотке крови
  6. Ренин в плазме крови (активность ренина плазмы)

Уровень убедительности рекомендаций В. Уровень достоверности доказательств 3.

На аддисонову болезнь указывают низкий уровень Na в сыворотке (менее 130 мэкв/л), высокий уровень К (более 5 мэкв/л) и повышение азота мочевины в крови на фоне характерной клинической картины. Уровень ренина плазмы повышен.

Специфическим диагностическим показателем надпочечниковой недостаточности служит отсутствие прироста уровня кортизола в плазме или экскреции свободного кортизола с мочой после введения кортикотропина (АКТГ).

Экскреция свободного кортизола с мочой без экзогенной стимуляции АКТГ является ненадежным показателем функциональной активности коры надпочечников, поскольку нижняя граница нормы этого показателя и его уровень при патологическом состоянии четко не разграничиваются.

Однократное определение уровня кортизола в плазме или суточной экскреции свободного кортизола с мочой тоже дает нечеткие результаты, которые могут привести к ошибке в диагнозе. Однако в условиях тяжелого стресса или шока у больного сниженный уровень кортизола в плазме даже при однократном определении служит весомым указанием на надпочечниковую недостаточность.

Тест на надпочечниковую недостаточность проводится следующим образом. До 9 ч утра вводят 0,25 мг косинтропина в/в. В норме фоновый уровень кортизола в плазме, соответствующий 5-25 мкг%, через 60-90 мин удваивается.

Разграничение первичной и вторичной надпочечниковой недостаточности. Если надпочечниковая недостаточность связана с поражением этого органа, то отмечается повышенная концентрация АКТГ в плазме ( {amp}gt;50 мг/мл), в отличие от больных с гипофизарной недостаточностью, у которых концентрация АКТГ в плазме снижена.

Если определить уровень АКТГ невозможно, то следует провести пробу с метирапоном. Блокада 11-гидроксилирования предшественников кортизола метирапоном снижает уровень кортизола в плазме. У здоровых людей снижение уровня кортизола стимулирует секрецию АКТГ и приводит к повышению продукции предшественников кортизола, особенно 11-дезоксикортизола, выводимого с мочой в виде метаболита — тетрагидро-S.

Наиболее простой и эффективный способ заключается в приеме внутрь 30 мг/кг метирапона в 12 ч ночи (с небольшим количеством пищи, чтобы избежать раздражения слизистой желудка). Уровень кортизола в плазме в 8 ч утра должен быть ниже 10 мкг%, а концентрация 11-дезоксикортизола («соединения S») — 7-22 мкг%.

У больных с первичной надпочечниковой недостаточностью низким должен быть уровень обоих соединений, больные же с гипопитуитаризмом будут реагировать на косинтропин, но не на метирапон. В случае атрофии коры надпочечников, связанной с гипофизарной недостаточностью, перед проведением теста с косинтропином больному иногда приходится вводить длительно действующий АКТГ (по 20 ЕД в/м 2раза в день в течение 3 дней), чтобы обеспечить ответ надпочечников.

Для разграничения гипоталамической и гипофизарной недостаточности можно воспользоваться реакцией на кортикотропин-рилизинг-гормон (КРГ). Внутривенное введение 100 мкг (или 1 мкг/кг) КРГ в норме приводит к повышению уровня АКТГ в плазме на 30-40 пг/мл, у больных же с гипофизарной недостаточностью АКТГ-реакция отсутствует.

болезнь Аддисона

Содержание кортизола в плазме и моче обычно определяют радиоиммунологическим методом.

Термины и определения

Стероидогенез – процесс синтеза стероидных гормонов (в надпочечниках и гонадах) из холестерина.

Глюкокортикоид – гормон, синтезируемый в коре надпочечника (кортизол).

Минералокортикоид – гормон, синтезируемый в коре надпочечника (альдостерон).

Моногенное заболевание – наследственное заболевание, к которому приводят мутации в одном гене.

Адреналэктомия – хирургическое удаление надпочечника (односторонняя) или надпочечников (двухсторонняя).

Диагноз

Основанием при постановке диагноза служат наличие характерных клинических симптомов и результаты описанных выше лабораторных исследований. При этом нужно помнить, что многие больные, у которых функция надпочечников в определенной мере сохранена, но функциональные резервы этих желез ограничены, выглядят вполне здоровыми, пока стресс не спровоцирует у них возникновение острой надпочечниковой недостаточности.

Обычно подозрение на аддисонову болезнь возникает при наличии гиперпигментации, хотя иногда она бывает выражена лишь в минимальной степени. Слабость на ранних стадиях заболевания, хотя и явно выраженная, после отдыха проходит, в отличие от слабости, имеющей нейро- или психогенную природу;

в последнем случае слабость по утрам ощущается больше, чем после физической нагрузки. Большинство случаев миопатии можно отличить по распределению поражения отдельных мышечных групп и отсутствию пигментации, а также по характерным лабораторным данным.

У больных с гипогликемией, обусловленной избыточной секрецией инсулина, приступ может развиться в любое время, но у них обычно отмечается повышенный аппетит, увеличение массы тела и нормальная функция надпочечников.

Снижение уровня Na в сыворотке следует отличать от такового у больных с отеками (особенно принимающих диуретики), от гипонатриемии разведения при синдроме нарушения секреции АДГ и — в редких случаях — от нефрита с потерей солей.

Нужно иметь в виду, что гиперпигментация может иметь место также при бронхогенном раке, интоксикации тяжелыми металлами (такими, как железо или серебро), хронических кожных заболеваниях или гемохроматозе.

ПОДРОБНОСТИ:   Общий анализ крови на NEU и его расшифровка

Характерная пигментация слизистой рта и прямой кишки при синдроме Пейтца-Джигерса не создает трудности для дифференциальной диагностики. Диагностическим признаком аддисоновой болезни может служить сочетание гиперпигментации с витилиго, хотя это встречается и при гиперпигментации, связанной с другими причинами.

Ред. Н. Алипов

«Диагностика аддисоновой болезни» — статья из раздела Эндокринология

Приложение В. Информация для пациентов

Рекомендации по коррекции терапии пациентам с ХНН, которым планируется хирургическое вмешательство (схемы терапии).

К моменту запланированного хирургического лечения ребенок должен иметь клинико-лабораторную компенсацию по глюко- и минералокортикоидам.

  1. Малоинвазивные процедуры (стоматологические процедуры менее 1 часа, диагностические – биопсия кожи и др), а также стрессовые ситуации (экзамены, олимпиады и др)

Доза кортефа увеличивается в 2 раза за 2 часа до процедуры однократно, доза кортинеффа не меняется

  1. «Малые» вмешательства (диагностические процедуры, в т.ч. колоноскопия, экстракция зубов и другие стоматологические процедуры продолжительностью более 1 часа)

День перед вмешательством – базисная доза кортефа и кортинеффа

Утром перед вмешательством – суспензия гидрокортизона (солу-кортеф) при весе до 15 кг – 12,5 мг, при весе более 15 кг — 25 мг (25мг/м(2)) или «двойная» доза кортефа

После вмешательства – при возможности энтерального питания – таблетированные препараты – кортеф в удвоенной дозе, кортинефф в прежней дозе, контроль калия, натрия, глюкозы.

На следующий день — возвращение к базисной дозе

  1. Хирургическое лечение с эндотрахеальным наркозом (средней сложности)

(холецистэктомия, гистерэктомия, операции на наружных гениталиях и др)

Вечерняя доза увеличивается в 2 раза. В случае невозможности перорального приема – внутримышечное введение гидрокортизона (солу-кортефа) из расчета: дети до 15 кг – 12,5 мг, более 15 кг – 25 мг (25 мг/м(2))

Утро – гидрокортизон (солу-кортеф) в/м 12,5 — 25 мг

Внутривенно капельно в течение операции – 50мг/м(2) или 25 мг для детей до 15 кг, 50 мг для детей после 15 кг (скорость введение – на основании АД)

  • После операции — – гидрокортизон (солу-кортеф) в/м 12,5 — 25 мг (25 мг/м(2)) – каждые 6 часов, при плохом самочувствии, низком АД дозу возможно увеличить на 50-100%. Контроль калия, натрия, глюкозы.
  • 1й день после операции: При отсутствии осложнений, отсутствии рвоты – переход на таблетированные препараты в увеличенной в 2-3 раза дозе от базовой: кортеф (3 раза в день), кортинефф в обычной дозе
  • Со 2 го дня при отсутствии осложнений постепенное снижение дозы до стандартной дозы в течение 3-5 дней
  1. Хирургическое лечение с эндотрахеальным наркозом (тяжелые)

(кардиохирургические вмешательства, операции на печени, на головном мозге, колонэктомия и др.)

День до операции – двойная доза кортефа, вечером – 25-50 мг гидрокортизона (солу-кортефа)

В день операции – 100-200 мг (150 мг /м(2)) гидрокортизона в сутки (25-50 мг каждые 6 часов)

1й день после операции – 100 мг в сутки в/м (или 100-150 мг на м2 площади поверхности тела) (25-50 мг каждые 6 часов)

Далее — в зависимости от возможности энтерального питания. При отсутствии осложнений – вернуться к базисной заместительной терапии в течение 5-7 дней

Криз надпочечниковой недостаточности

Симптомы надпочечникового (адреналового) криза:

  • Тошнота, рвота, понос
  • Резкая слабость
  • Головокружение
  • Потеря сознания
  • Судороги

Что делать?

  1. Как можно быстрее сделать в/м инъекцию гидрокортизона 
  2. Вызвать скорую помощь
  • Иметь при себе всегда «набор для экстренной помощи» (ампулу с гидрокортизоном или  шприц для инъекций)
  • Иметь при себе опознавательный браслет (или значок, карточку) с указанием, что Вы получаете гидрокортизон

Набор для экстренной медицинской помощи

Правило! ВСЕГДА должен быть с собой!!!

Состав:

  1. Ампула с гидрокортизоном
  2. Шприц для внутримышечных инъекций 2 мл (Внимание: инсулиновые шприцы не подходят!!)
  3. Спиртовая салфетка
  4. Пластырь

Как правильно сделать внутримышечную инъекцию?

Техника внутримышечных инъекций 

Шаг 1. Поставьте флакон на горизонтальную поверхность (стол), нажмите сверху на желтую крышку. Растворитель выльется в резервуар с порошком, после чего взболтайте флакон до полного растворения порошка.

Шаг 2. Достаньте шприц из упаковки

Шаг 3. Снимите защитный «кружок» на желтой крышке флакона, проткните иглой резиновую крышку и наберите 2 мл раствора в шприц.

Шаг 4. Освободите от одежды на теле участок для инъекции – наружный верхний квадрант ягодицы, бедро (наружную поверхность), плечо (как указано на картинке). Если есть возможность, быстро протрите спиртовой салфеткой место инъекции.

Шаг 5. Введите иглу на ? длины

Шаг 6. Нажмите на поршень до конца

Шаг 7. Быстрым движением вытащите иглу

Шаг 8. Наклейте пластырь на место инъекции

1.2. Этиология и патогенез

В большинстве случаев (но не во всех) дефицит глюкокортикоидов (кортизола) сочетается с дефицитом минералокортикоидов (альдостерона). При отсутствии заместительной терапии надпочечниковая недостаточность является смертельно опасным заболеванием.

Хроническая ПНН – этиологически гетерогенное заболевание. Поражение надпочечников может развиваться в результате воздействия внешних факторов – кровоизлияние (чаще у детей до 1 года), инфекционное (туберкулез), опухолевое (лимфома, метастазы), адреналэктомия (при опухолях надпочечников, болезни Кушинга).

Этиология первичной ХНН (Таблица 1)

Таблица 1. Этиология ПНН

Нозология

Ген

НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ВАРИАНТЫ

Врожденная дисфункция коры надпочечников (7 вариантов)

StAR,

CYP11A1,

3bГСД, CYP17,CYP21, CYP11В1, POR

Аутоиммунная изолированная НН

Полигенное наследование (предрасполагающие аллели системы HLA-DQ, HLA-DR)

Аутоиммунный полигландулярный синдром 1 типа

AIRE

Аутоиммунный полигландулярный синдром 2 типа

Полигенное наследование

Х-сцепленная адренолейкодистрофия

ALD

Семейный изолированный глюкокортикоидный дефицит

MC2R, MRAP, MCM4, NNT, STAR, ALADIN

Врожденная Х-сцепленная гипоплазия надпочечника

ген DAX, делеция Х-хромосомы

Синдром Олгроува (Триплет А)

ALADIN

Синдром Смита-Лемли-Опица

DHCR7

IMAGe синдром

Не известен

Синдром Кернса-Сейра

Дефекты митохондриальной ДНК

ПРИОБРЕТЕННЫЕ ВАРИАНТЫ

  • Двусторонняя адреналэктомия
  • Кровоизлияние в надпочечники
  • Метастатическое или опухолевое поражением надпочечников (лимфома и др)
  • Инфекционное поражение надпочечников (септикопиемия, туберкулез)

Нет генетической природы

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Недостаточность глюкокортикоидов (кортизола) проявляется слабостью, быстрой утомляемостью, снижением аппетита и потерей веса, обмороками, судорогами с потерей сознания. Судорожный синдром обусловлен низким уровнем глюкозы в крови (гипогликекмией), чаще развивается после длительного ночного перерыва в приемах пищи.

Недостаточность минералокортикоидов (альдостерона) проявляется тошнотой, повышенной потребности в соли, рвотой, повторной и не приносящей облегчения, приводящей к обезвоживанию, что принято называть «сольтеряющими кризами».

Почти все симптомы дефицита кортизола и альдостерона являются неспецифичными, то есть могут быть признаком заболеваний других органов и систем (желудочно-кишечного тракта, центральной нервной системы и др).

ПОДРОБНОСТИ:   Пролактин мономерный повышен у женщины причины и последствия

Наиболее специфическими проявлениями первичной надпочечниковой недостаточности являются гиперпигментации кожи и /или слизистых и повышенная потребность в соли. Часто окружающие впервые замечают гиперпигментацию на открытых участках тела (лицо, кисти рук).

Максимальные проявления гиперпигментации отмечаются на коже наружных половых органов, подмышечных областей, коленей, локтей, а также пигментируются соски, пупок, перианальная область и рубцы на месте повреждения кожи. Участки гиперпигментации могут быть на слизистых оболочках полости рта.

При центральных формах гипокортицизма никогда не бывает гиперпигментаций, т.к. уровень АКТГ всегда низкий. Для вторичной и третичной надпочечниковой недостаточности не характерен дефицит минералокортикоидов (альдостерона), следовательно, симптомов потери соли у таких пациентов не будет.

Поиск в электронных базах данных.

Доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрайновскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE. Глубина поиска составила 5 лет.

— Консенсус экспертов

— Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (табл.1).

— обзоры публикуемых мета-анализов;

— систематические обзоры с таблицами доказательств.

При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваемый публикции, что в свою очередь влияет на силу вытекающих из нее рекомендаций.

На процессе оценки, несомненно, может сказываться и субъективный фактор. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо , т.е., по меньшей мере двумя независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались уже всей группой в полном составе.

Таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.

Консенсус экспертов.

Уровень

Описание

Сила рекомендации

A

Сильные аргументы за применение этого метода

B

Убедительные аргументы за применение этого метода

C

Слабые аргументы за применение этого метода

D

Слабые аргументы против применения этого метода

Е

Сильные аргументы против применения этого метода

Уровень доказательности

I

Подтверждено более чем одним рандомизированным контролируемым исследованием

II

Подтверждено более чем одним нерандомизированным клиническим исследованием; несколькими аналитическими исследованиями более, чем из одного центра;

III

Подтверждено мнением экспертов, клиническим опытом, описательными исследованиями, экспертными комиссиями;

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points – GPPs)

Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

            — Внешняя экспертная оценка.

            — Внутренняя экспертная оценка.

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания.

2.1.Жалобы и анамнез

Жалобы:

  • судорожный синдром
  • гиперпигментация кожи
  • приступы гипогликемии (потеря сознания, дрожь, потоотделение)
  • постоянная слабость
  • повышенная утомляемость
  • снижение аппетита, потеря веса
  • повторная рвота, тошнота, диарея на фоне заболеваний, высокой температуры, стресса
  • тяга к соленой пище

Данные анамнеза

  • Наличие у пациента заболевания, одним из компонентов которого может быть надпочечниковая недостаточность
  • Наличие близких родственников, страдающих наследственными формами хронической надпочечниковой недостаточности

Пациенты без каких-либо клинических проявлений ХНН, но имеющие заболевание, компонентом которого может быть ХНН, а также родственников с наследственной формой ХНН следует относить в группу высокого риска по развитию НН.

В таком случае необходимо генетическое консультирование, специфическое обследование, включающие генетическую диагностику и/или проведение уточняющей диагностики на наличие скрытой субклинической ХНН.

Определение конкретной нозологической формы надпочечниковой недостаточности позволяет предсказывать течение заболевания, вероятность появления патологии других органов и систем и определять тактику лечения пациента.

Установление генетического дефекта при наследственных формах гипокортицизма дает возможность определить риск рождения больных детей в семье пациента, проводить пренатальную диагностику, а в некоторых случаях и пренатальное лечение плода [BIII].

2.2. Физикальный осмотр

При осмотре диагностическое значение имеют следующие симптомы:

  • гиперпигментация кожных покровов и слизистых (локальная или диффузная);
  • бледность или сероватый оттенок кожи;
  • низкое АД;
  • дефицит массы тела или резкая потеря веса.

Ни одно из клинических проявлений не является строго специфическим критерием диагностики ХНН и требует лабораторного подтверждения [BII].

2.5. Дифференциальная диагностика

Алгоритм дифференциальной диагностики первичной ХНН

Для того, что определить нозологическую форму ХНН, необходимо оценить:

  1. Возраст манифестации надпочечниковой недостаточности
  2. Наличие глюкокортикоидного и минералокортикоидного компонентов
  3. Семейный анамнез
  4. Наличие других клинических компонентов

При отсутствии дополнительных клинических компонентов, которые позволяют предположить этиологию ХНН, необходимо:

  1. Всем мальчикам с дебютом ХНН в возрасте после трех лет провести исследование ОДЦЖК (очень длинноцепочечных жирных кислот) для исключения Х-сцепленной адренолейкодистрофии [BI]
  2. Пациентам обоего пола с дебютом заболевания в возрасте после трех лет провести исследование антител к 21-гидроксилазе [BI]
  3. Провести генетические исследования для выявления мутаций в известных генах, ответственных за развитие надпочечниковой недостаточности [BIII]

Таблица 2. Наследственные варианты первичной ХНН.

Первичная ХНН (возраст манифестации)

  • Дополнительные клинические признаки

Диагноз

Ген

После 3 лет

  • Хронический кожно-слизистый кандидоз
  • Гипопаратиреоз
  • Малые компоненты (алопеция, аутоиммунный гепатит, сахарный диабет, аутоиммунный тиреоидит, гипогонадизм, гипоплазия зубов и др)

Аутоиммунный полигландулярный синдром 1 типа

AIRE

  • Аутоиммунный тиреоидит
  • Болезнь Грейвса
  • Сахарный диабет 1 типа

Аутоиммунный полигландулярный синдром 2 типа

  • Снижение зрения, слуха, расстройство поведения
  • Изменения на МРТ головного мозга (очаги демиелинизации)
  • Нарушение походки, слабость в ногах
  • Гипергонадотропный гипогонадизм

Х-сцепленная адренолейкодистрофия

ALD

  • Нормальная минералокортикоидная функция

Семейный изолированный глюкокортикоидный дефицит

MC2R, MRAP, MCM4, NNT, STAR

ALADIN

До 3х лет

  • Нарушение формирование наружных гениталий

Врожденная дисфункция коры надпочечников

StAR,

CYP11A1,

3bГСД, CYP17,CYP21, CYP11В1, POR,

  • Ахалазия кардии
  • Алакримия
  • Неврологические нарушения
  • Гиперкератоз подошв

Синдром Олгроува

(Триплет А)

ALADIN

  • Пороки развития почек, сердца
  • Микроцефалия,
  • Птоз
  • Гипоспадия

Синдром Смита-Лемли-Опица

DHCR7

  • Гипогонадотропный гипогонадизм
  • Миодистрофия Дюшена
  • Дефицит транскарбамилазы

Врожденная Х-сцепленная гипоплазия надпочечника

ген DAX, делеция Х-хромосомы

  • Внутриутробная задержка роста
  • Метафизарная дисплазия
  • Аномалии развития мочеполовой системы

IMAGe синдром

 
Adblock
detector