Перикардиальные выпоты при онкологических заболеваниях

Общие сведения

Экссудативный (выпотной) перикардит протекает как осложнение или клиническое проявление различных заболеваний сердца, легких и других внутренних органов. Формирование экссудативного перикардита в большинстве случаев включает стадию сухого перикардита, реже экссудат накапливается в перикардиальной щели с самого начала.

Экссудативный перикардит

Экссудативный перикардит

Механизм течения

На развитие воспалительного процесса в перикарде при образовании опухоли влияет прямое механическое сдавливание тканей перикарда, которые впоследствии разрушаются и уплотняются.

Первичные
  • появляются, как результат того, что клетки перикарда мутируют;
  • выявление подобной патологии у пациентов при жизни незначительно, поэтому очень часто (в 75% случаев) ее определяет вскрытие;
  • диагностике поддается только 3–5%;
  • опухоль может быть доброкачественной (фиброма, ангиома) или злокачественной (мезотелиома, саркома).
Метастатические
  • в этом случае раковые клетки из других органов попадают в перикард;
  • распространению метастазы помогает ток крови, поэтому она движется в организме, подобно инфекции;
  • попав в перикард, клетка начинает делиться, формируется злокачественное новообразование;
  • метастазы в сердечной сумке появляются из-за рака легкого (40%), молочной железы (22%), лейкемии (15%), органов ЖКТ (4%), меланомы (3%), других органов (16%).

На клинические признаки перикардита не влияет, является поражение первичным или метастатическим, потому что патология возникает позже, чем новообразование. Из-за роста опухоли механизм воспалительного процесса может затрагивать коронарные (сердечные) сосуды и собственные опухоли, сдавливая и повреждая их, листки перикарда, ткани, окружающие новообразование.

Здоровое сердце содержит в перикарде 5–30 мл перикардиальной жидкости, которая снижает трение между листками сердечной сумки, когда происходят сокращения. Когда возникает в перикарде воспаление, процесс нарушается.

Сначала принято рассматривать развитие экссудативного перикардита, когда дополнительная жидкость «пропотевает» в полость сердечной сумки, там увеличивается давление, что приводит к сдавливанию сердца снаружи. Диастолическая функция сердечной мышцы нарушается, сердце не может полностью расслабиться.

Если процесс будет быстро развиваться (несколько часов или дней), это приведет к тампонаде – смертельно опасному осложнению.

На втором этапе, когда в перикарде скапливалось небольшое количество жидкости, развивается сухой перикардит. В этом случае пациент также может не заметить развития воспалительного процесса, после стихания которого, количество жидкости в перикарде вернется к первоначальному состоянию. Но белок, который был в составе дополнительной жидкости останется в полости сердечной сумки.

Отложившись на некоторых участках перикарда, он приведет к их слипанию и срастанию, в результате чего образуются фибриновые спайки. Они будут не только мешать работе сердца, но могут привести к серьезным осложнениям.

Лечение экссудативного перикардита

Способ лечения опухолевого перикардита зависит от воспалительного процесс, который вызван новообразованием, локализации и характера опухоли, симптомов, которыми сопровождается патология.

С помощью медикаментозной терапии:

  • убирается воспаление;
  • устраняются симптомы перикардита;
  • снимается болевой синдром.

В остальном хирургические вмешательства направлены на то, чтобы избавить больного от осложнений, к которым привел опухолевый перикардит. К ним относится скопление дополнительной жидкости (выпота) в сердечной сумке, тампонада (кровь в полостях сердца из-за повреждения сосудов), гнойное повреждение тканей, развитие хронического констриктивного перикардита, панцирное сердце. Подобные осложнения возникают по причине разрастания опухоли.

Перикардэктомия Метод позволяет удалить наружный листок перикарда. Его обычно назначают при констриктивном перикардите, одной из причин которого является злокачественное образование в любых органах и метастазы в сердце.Резекция внешней оболочки сердца, которая утолстилась, приведет к реальному терапевтическому эффекту и снимет симптомы перикардита.

Делать операцию запрещено при дыхательной недостаточности, нарушении свертываемости крови, хронических заболеваниях на стадии обострения.

Методика проведения оперативного вмешательства предполагает два типа перикардэктомии:

  • тотальный, когда удаляется сердечная сумка, но сохраняется ее задняя часть;
  • субтотальный, когда сердечную сумку удаляют на различных участках, в которых наиболее всего прогрессирует воспаление.
Перикардиоцентез
  • Методика предполагает удаление жидкости из перикарда с помощью катетера. При этом переднюю стенку грудной клетки прокалывают специальной иглой. Пункция перикарда показана при тампонаде, как осложнении опухолевого перикардита и других формах патологии.
  • Второй вариант – это невозможность сердечной мышцы сокращаться, несмотря на распространение электрических импульсов, что также может быть вызвано разрастающейся опухолью или воспалительным процессом. Чаще всего методику используют, когда только развился экссудативный перикардит.
  • Методика перикардиоцентеза чревата серьезными осложнениями, поэтому ею пользуются редко.
ПОДРОБНОСТИ:   Чем снять приступ тахикардии при низком давлении
Противоопухолевая терапия Почти в 70% случаев помогает избежать развития воспалительного процесса.
Внутриперикардиальное введение лекарственных препаратов Цитотоксические, склерозирующие, иммуномодулирующие.

Злокачественные опухоли, затронувшие миокард, не удаляются хирургическими методами, назначается лучевая терапия, которая может привести к развитию лучевого перикардита

Лечение экссудативного перикардита проводят в стационаре, тактика ведения больных определяется объемом и этиологией патологии, выраженностью гемодинамических нарушений. При остром процессе в перикарде необходим мониторинг показателей АД, ЧСС, ЦВД.

  • Фармакотерапия. Для снятия болевого синдрома, лихорадки и более скорого рассасывания выпота при экссудативном перикардите назначают НПВС (ибупрофен, индометацин), глюкокортикостероиды (преднизолон). Проводят активное лечение основного заболевания с применением антибактериальных, противотуберкулезных, цитостатических препаратов, проведением гемодиализа и т. д.
  • Пункция перикарда. Показана для эвакуации большого скопления жидкости, не рассасывающейся в течение 2-3 недель; при тампонаде сердца и гнойном перикардите. Если после повторных пункций и дренирования перикардиальный выпот продолжает быстро накапливаться, выполняют перикардэктомию.

Патогенез

Гемодинамическое значение выпота при экссудативном перикардите зависит от объема, скорости поступления жидкости и адаптивного потенциала наружного листка перикарда. При медленном поступлении экссудата за счет растяжения и увеличения объема перикарда внутриперикардиальное давление и внутрисердечная гемодинамика длительное время заметно не изменяются. При экссудативном перикардите может накапливаться до 1-2 л жидкости, приводящей к сдавлению прилегающих к сердцу органов и нервных путей. При быстром накоплении выпота и невозможности перикарда увеличить свой объем отмечается существенный подъем давления в перикардиальной полости и развитие тампонады сердца.

Выпот при экссудативном перикардите со временем может подвергаться организации с замещением грануляционной тканью, приводящим к утолщению перикарда с сохранением перикардиального пространства или его облитерацией.

Последствия

https://www.youtube.com/watch?v=ytadvertise

Опухолевый перикардит, как и другие формы этой патологии, лечится современными медицинскими методами. Обычно пациенты полностью выздоравливают. Если только природа заболевания не злокачественная. В некоторых случаях после перенесенного заболевания, развиваются осложнения, которые могут даже стать поводом для инвалидности.

Утолщение листков перикарда
  • Фибринозное воспаление перикарда возникает, потому что после окончания процесса воспаления и восстановления нормального количества жидкости в перикарде, фибриноген или белок еще остается некоторое время в сердечной сумке и не рассасывается.
  • На стенках перикарда из него образуется плотный налет.
  • При прослушивании у пациентов до конца жизни наблюдается шум в перикарде, за грудиной после физических нагрузок могут появляться боли.
  • Сердце может немного стать больше, ведь мышцам необходимо увеличить потребление кислорода. При этом листки сердечной сумки, которые утолстились, плотно прилегают друг к другу.
  • Осложнение не требует лечения.
Тампонада сердца
  • Для патологического состояния характерно скопление крови в полости перикарда, что является наиболее опасным осложнением. В результате заполнения сердечной сумки кровью в ней создается давление, что сильно сдавливает сердце.
  • Возникает тампонада из-за разрыва сосудов, которые могут быть травмированы опухолью. Чтобы пациент не умер от сердечной недостаточности, требуется срочная пункция (перикардиоцентез) сердца, это увеличивает риск развития инфекционного перикардита в дополнение к асептическому.
Образование фистул
  • Они образуются при гнойном перикардите. Но он, в свою очередь, может быть спровоцирован опухолью, которая сдавливает ткани, приводя к их некрозу и выделению биологически активных веществ. Все это может вызвать воспаление, в том числе и гнойное.
  • Из-за гноеродных микроорганизмов в тканях перикарда образуются отверстия, через которые сердечная сумка и плевральная полость или пищевод сообщаются естественным путем.
  • После окончания гнойного процесса отверстия остаются, что приводит к выраженному болевому синдрому и нарушению работы сердца в будущем.
  • Лечить данное осложнение приходится хирургическим путем, чтобы закрыть отверстия в перикарде.
Нарушение проводимости сердца
  • После перенесенного перикардита может долго сохраняться нарушение электрической проводимости сердца. Это будет выражаться приступами нарушения ритма, особенно после физических нагрузок.
  • Причина кроется в поражении мышц внешней оболочки сердца (перикарда). При нормальной работе кардиомициты проводят электрические импульсы равномерно.
  • При и после воспалительного процесса их электропроводность меняется, импульсы распространяются неравномерно.
  • Лечение осложнения отсутствует, поэтому пациент длительное время может пользоваться противоаритмическими препаратами. Когда аритмия значительно ухудшает качество жизни и влияет на трудоспособность, человеку может быть назначена группа инвалидности.

Классификация

По клиническому течению экссудативный перикардит может быть острый или хронический; сопровождающийся развитием тампонады сердца или без таковой. По составу воспалительной жидкости различают:

  • Серозный перикардит. Экссудат образуется на ранних стадиях воспаления и состоит преимущественно из воды и альбуминов
  • Серозно-фиброзный. Имеет значительное число нитей фибрина
  • Геморрагический. Связан с тяжелым повреждением сосудов и включает большое количество эритроцитов
  • Гнойный. Содержит много лейкоцитов и фрагменты некротизированных тканей.
  • Гнилостный. Ихорозный экссудат возникает при попадании в воспалительный выпот анаэробной микрофлоры.

Симптомы экссудативного перикардита

Проявления экссудативного перикардита зависят от скорости накопления жидкости, степени сдавления сердца и выраженности воспалительного процесса в перикарде. Вначале основными жалобами являются тяжесть и ноющие боли в грудной клетке. По мере накопления жидкости в полости перикарда, в связи с механическим сдавлением рядом расположенных органов, возникает одышка, дисфагия, лающий кашель, осиплость голоса. Характерна отечность лица и шеи, набухание шейных вен на вдохе, постепенное развитие симптомов сердечной недостаточности. Шум трения перикарда не характерен, но может выслушиваться при умеренном выпоте в определенном положении тела больного.

Имеют место общие проявления, связанные с причиной развития экссудативного перикардита: при инфекционном генезе — озноб, лихорадка, интоксикация; при хроническом туберкулезном процессе добавляется потливость, отсутствие аппетита, похудание, гепатомегалия. При гнойном экссудативном перикардите возможны инфекционные очаги в близлежащих органах, септический процесс. Эпистенокардический экссудативный перикардит возникает в течение 4-хсуток суток после инфаркта миокарда и проявляется одышкой, ортопноэ, набуханием шейных вен. Ревматический перикардит обычно развивается на фоне тяжелого панкардита; уремический – сопровождается клинической картиной ХПН.

ПОДРОБНОСТИ:   Мазь от варикоза с конским каштаном

В случае опухолевого генеза перикардит сопровождается обильным выпотом, болью в груди, предсердными аритмиями, развитием тампонады сердца. При большом объеме выпота больные вынужденно принимают сидячее положение, что облегчает их состояние.

Диагностика

У больных с экссудативным перикардитом отмечается небольшое выбухание передней грудной стенки и легкая отечность в прекадиальной области, ослабление или исчезновение верхушечного толчка, расширение границ относительной и абсолютной сердечной тупости, притупление перкуторного тона под углом левой лопатки. О развитии тампонады сердца свидетельствует увеличение ЦВД, падение АД, тахикардия с преходящей аритмией, парадоксальный пульс. Установить диагноз экссудативного перикардита и дифференцировать его от других заболеваний сердца (острого инфаркта миокарда, острого миокардита) помогают данные осмотра, рентгенографии грудной клетки, ЭКГ и ЭхоКГ, мультиспиральной КТ, пункции перикарда.

  1. На рентгенограмме при значительном объеме жидкости наблюдается увеличение тени и сглаживание сердечного контура, изменение формы сердца (треугольная – при длительно существующем хроническом экссудате), ослабление пульсации сердца. Мультиспиральная КТ подтверждает наличие патологического выпота и утолщение перикардиальных листков.
  2. Наиболее точный и специфичный метод диагностики экссудативного перикардита даже с небольшим объемом выпота — ЭхоКГ, визуализирующая наличие эхонегативного (свободного) пространства между листками перикарда, диастолическую сепарацию париетальной пластинки и эпикарда, утолщение перикарда. В тяжелых случаях отмечается нарушение ритмичных движений сердца, при тампонаде – диастолический коллапс правых отделов сердца. ЭКГ в случае экссудативного перикардита выявляет снижение амплитуды всех зубцов.
  3. Для уточнения причины экссудации и верификации диагноза экссудативного перикардита выполняют пункцию перикарда и исследование характера перикардиальной жидкости (общеклиническое, бактериологическое, цитологическое, анализ на AHAT и LE-клетки). Возможно проведение биопсии перикарда с морфологическим исследованием полученной ткани.
КТ ОГК. Экссудативный перикардит. Значительное количество жидкости в полости перикарда.

КТ ОГК. Экссудативный перикардит. Значительное количество жидкости в полости перикарда.

Прогноз и профилактика

Основным осложнением острого экссудативного перикардита является тампонада сердца; в 30% случаев при распространении воспаления на миокард предсердий может возникать пароксизмальная мерцательная аритмия или суправентрикулярная тахикар­дия. Возможен переход экссудативного перикардита в хронический и констриктивный. В случае развития тампонады сердца существует высокий риск летального исхода. Прогноз экссудативного перикардита зависит от причины поражения перикарда и своевременности лечения; при отсутствии тампонады сердца он относительно благоприятный.

Профилактика экссудативного перикардита заключается в предупреждении и ранней этиопатогенетической терапии тех заболеваний, которые могут приводить к его развитию. В этой связи вопрос профилактики экссудативного перикардита является актуальным не только для кардиологии, но и ревматологии, пульмонологии и фтизиатрии, онкологии, аллергологии.

Adblock
detector