Плановая и экстренная предоперационная подготовка больного

Ведение больных в послеоперационном периоде

Любое хирургическое вмешательство оказывает выраженное стрессорное влияние на организм больной. Составляющими хирургического стресса являются:

  • эмоционально-психический статус больной;
  • операция, включающая в себя болевое, механическое воздействие и кровопотерю.

Ведение пациенток в послеоперационном периоде в значительной мере определяет успех хирургического лечения, т. к. известно, что как бы искусно ни была произведена операция, всегда остается возможность наступления осложнений вплоть до смертельных исходов.

https://www.youtube.com/watch?v=ytadvertise

Профилактика осложнений в послеоперационном периоде должна у пациенток, поступающих на плановое хирургическое лечение, проводиться еще на амбулаторном этапе с привлечением специалистов смежных специальностей.

В «группу риска» по возникновению осложнений входят пациентки с ожирением, анемией, варикозной болезнью, с клиническими признаками недостаточности сердечно-сосудистой, легочной, почечной и других систем и органов, а также женщины старшего возраста.

Продолжительность раннего послеоперационного периода у гинекологических больных занимает 7-10 дней. Длительность позднего послеоперационного периода при его неосложненном течении ограничена тремя месяцами после хирургического лечения.

Ранний послеоперационный период характеризуется снижением суточного диуреза, что обусловлено задержкой натрия в сыворотке крови и относительной гипокалиемией и гиперкалийурией, сохраняющихся до 6-го дня послеоперационного периода.

Повышение температуры тела в первую неделю послеоперационного периода является физиологической реакцией организма на всасывание продуктов распада травмированных тканей, крови и раневого секрета. У женщин пожилого и старческого возраста лейкоцитоз и температурная реакция выражены меньше, чем у молодых больных.

Профилактика тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде включает в себя проведение неспецифических мероприятий и специфическую профилактику. К неспецифической профилактике относят:

  • раннюю активизацию;
  • бинтование голеней непосредственно перед операцией эластичными бинтами.

Специфическая профилактика проводится больным с ожирением, варикозным расширением вен, хроническим тромбофлебитом, сердечно-сосудистой недостаточностью. Проведение профилактики начинается за 2 ч до операции и включает в себя использование гепарина и его низкомолекулярных дериватов (фраксипарин, клексан и др.), в послеоперационном периоде введение этих препаратов продолжается 6-7 дней.

Лечение и реабилитация

Терапия и реабилитация в послеоперационном периоде делятся на 4 этапа.

На первом этапе больная находится в отделении интенсивной терапии. В основе интенсивного наблюдения лежит раннее выявление симптомов, свидетельствующих о неблагоприятном течении послеоперационного периода или о неадекватных ответных реакциях больной на лечебные действия, что позволяет предупредить возникновение критических состояний.

Интенсивное наблюдение в отделении анестезиологии и реанимации (ОАР) или в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) отличается от традиционного по непрерывности и целенаправленности и может быть визуальным, лабораторным, мониторным и комбинированным.

На каждую больную в ОАР и ОРИТ заводят карту почасового наблюдения с листом назначений. В них в течение времени наблюдения больной в отделении через 1-3 ч ведут регистрацию показателей дыхания, кровообращения, температуры тела, диуреза, количества отделяемого по катетерам и дренажам, учитывают объем вводимой и выведенной жидкости.

Визуальное наблюдение является одним из самых простых и доступных, применяемым в любых условиях. Опытный врач и медицинская сестра способны уловить самые незначительные изменения функций внешних систем жизнедеятельности организма.

Большую помощь при оценке состояния больной оказывают наблюдения за функциональным состоянием органов (форма и степень вздутия живота, участие его в акте дыхания, состояние повязок в области послеоперационной раны, наличие признаков внутреннего или наружного кровотечения, напряжение мышц передней брюшной стенки).

Использование мониторпых приборов в значительной степени облегчает процесс наблюдения за больными и повышает его информативность. Мониторная техника позволяет вести постоянное наблюдение за функцией дыхания (частота дыхания, дыхательный объем, минутный объем дыхания, сатурация, содержание СО2), кровообращения (число сердечных сокращений, артериальное и центральное венозное давление, ЭКГ, давление в полостях сердца), центральной нервной системы (ЭЭГ), терморегуляции (температура тела).

Визуальное и мониторное наблюдение не исключает ценности лабораторной диагностики. Экспресс-лаборатория позволяет изучить многие показатели и включает определение содержания гемоглобина и гематокрита, объема циркулирующей крови (ОЦК), коагулограммы, кислородно-основного состояния (КОС), содержания газов крови, электролитов плазмы и эритроцитов, степени гемолиза, уровня общего белка крови, функционального состояния почек и печени и др.

Для профилактики послеоперационных осложнений чрезвычайно важным в раннем послеоперационном периоде является:

  • проведение адекватного обезболивания с применением наркотических и ненаркотических анальгетиков;
  • устранение гиповолемии;
  • раннее расширение двигательного режима.

На втором этапе пациентка находится на общем отделении. Здесь проводится контроль за состоянием послеоперационных швов, продолжение начатой терапии, а также профилактика и диагностика гнойно-воспалительных осложнений проявляющихся, как правило, на 6- 7-е сутки послеоперационного периода.

(с.я. 2 п.я. 3 юн. 4 миелоц.) (плазм, кл. 1) / (моноциты лимфоциты) (эозинофилы 1)

В норме этот показатель составляет от 0,5 до 1,5. Увеличение индекса характеризует повышение воспалительной реакции. Различные модификации ЛИИ до настоящего времени широко используются в клинической практике.

Новым подходом к диагностике и прогнозированию ПГВО может быть использование лейкоцитарной формулы крови в качестве интегрального показателя, отражающего особенности нейрогуморальной реакции организма на различное по силе стрессовое воздействие. По данным Л. X.

trusted-source

Гаркави (1990), реакции острого и хронического стресса вызываются при действии сильного раздражителя. Раздражители слабой силы вызывают реакцию тренировки, а раздражители сретнеи силы — реакции спокойной и повышенной активации.

ПОДРОБНОСТИ:   МРТ позвоночника: как проходит процедура МРТ спины, подготовка и показания

К неблагоприятным реакциям относятся реакции стресса, тренировки и активации, протекающие с явлениями десинхронизации, что свидетельствует о снижении естественной резистентности организма и об ухудшении клинического течения заболевания.

Одним из традиционных способов профилактики ПГВО в настоящее время является интраоперационная антибиотикопрофилактика.

К настоящему времени в хирургической практике накоплен опыт применения для профилактики ПГВО иммуномодулирующих препаратов (тимолин, тимоген, интерлейкин). Он свидетельствует о возможности повышения естественных защитных механизмов макроорганизма и, тем самым, управлять течением послеоперационного периода.

Сегодня иммунотерапия представлена не только препаратами естественного или синтетического происхождения. Различные физико-химические факторы, такие как ультразвук, магнитное поле, экстракорпоральные методы детоксикации, игло- и лазеропунктура, также относятся к полноправным средствам иммунотерапии.

С целью повышения иммунореактивности и улучшения заживления операционной раны у гинекологических больных применяют трансфузии облученной лазером и ультрафиолетом аутокрови.

На третьем этапе пациентка наблюдается в женской консультации по месту жительства. Большой акцент здесь ставится на проведение физиотерапевтических процедур и рассасывающую терапию.

Плановая и экстренная предоперационная подготовка больного

Четвертый этап предполагает проведение реабилитационных мероприятий у женщин в условиях специализированного санатория. Кроме общеукрепляющего лечения пациенткам по показаниям может быть назначены бальнеотерапия, грязелечение.

Показания к консультации других специалистов

Абсолютными показаниями выступают осложнения беременности и родов, при которых иной способ родоразрешения (даже с учетом плодоразрушающей операции) представляет смертельную опасность для матери:

  • полное предлежание плаценты;
  • тяжелые и среднетяжелые формы преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты при неподготовленных родовых путях;
  • угрожающий разрыв матки;
  • абсолютно узкий таз;
  • опухоли и рубцовые сужения, препятствующие рождению плода.

В тех случаях когда возникают абсолютные показания к выполнению операции кесарева сечения, все остальные условия и противопоказания не учитывают.

[11], [12], [13], [14], [15]

Относительные (со стороны матери и плода) показания возникают, если нельзя исключить возможность родоразрешения через естественные родовые пути, но с высоким риском перинатальной смертности и угрозой здоровью или жизни матери.

Женщины все чаще решают делать кесарево сечение

В основе этой группы показаний лежит принцип сохранения здоровья и жизни матери и плода, поэтому кесарево сечение производят с обязательным учетом условий и противопоказаний, определяющих сроки и метод операции.

  • Полное предлежание плаценты.
  • Неполное предлежание плаценты с выраженным кровотечением.
  • Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты с выраженным кровотечением или наличием внутриутробной гипоксии.
  • Несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения или других операций на матке.
  • Два и более рубца на матке после кесарева сечения.
  • Анатомически узкий таз II–IV степени сужения, опухоли или деформации костей таза.
  • Состояние после операций на тазобедренных суставах и тазовых костях, позвоночнике.
  • Пороки развития матки и влагалища.
  • Опухоли органов малого таза, блокирующие родовые пути.
  • Множественная миома матки больших размеров, дегенерация миоматозных узлов, низкое расположение узла.
  • Тяжелые формы гестоза при отсутствии эффекта от терапии и неподготовленных родовых путях.
  • Тяжелые экстрагенитальные заболевания.
  • Рубцовые сужения шейки матки и влагалища после пластических операций ушивания мочеполовых и кишечно-влагалищных свищей.
  • Состояние после разрыва промежности III степени при предшествующих родах.
  • Выраженное варикозное расширение вен в области влагалища и вульвы.
  • Поперечное положение плода.
  • Сросшаяся двойня.
  • Тазовое предлежание плода при массе плода более 3600 г и менее 1500 г или с анатомическими изменениями таза.
  • Тазовое предлежание или поперечное положение одного плода при многоплодной беременности.
  • Три и более плода при многоплодии.
  • Хроническая внутриутробная гипоксия плода, гипотрофия плода, не поддающаяся медикаментозной терапии.
  • Гемолитическая болезнь плода при неподготовленных родовых путях.
  • Длительное бесплодие в анамнезе в сочетании с другими отягощающими факторами.
  • Беременность, наступившая в результате использования вспомогательных технологий (экстракорпорального оплодотворения, искусственной инсеминации спермой) при осложненном акушерско-гинекологическом анамнезе.
  • Переношенная беременность в сочетании с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, неподготовленностью родовых путей и отсутствием эффекта от родовозбуждения.
  • Экстрагенитальный рак и рак шейки матки.
  • Обострение герпетической инфекции половых путей.
  • Клинически узкий таз.
  • Преждевременное излитие околоплодных вод и отсутствие эффекта от родовозбуждения.
  • Аномалии родовой деятельности, не поддающиеся медикаментозной терапии.
  • Острая внутриутробная гипоксия плода.
  • Преждевременная отслойка нормально или низко расположенной плаценты.
  • Угрожающий или начинающийся разрыв матки.
  • Предлежание или выпадение петель пуповины.
  • Неправильное вставление или предлежание головки плода (лобное, передний вид лицевого, задний вид высокого прямого стояния стреловидного шва).
  • Состояние агонии или внезапная смерть роженицы при живом плоде.
  • Анестезиолог: необходимость проведения абдоминального родоразрешения.
  • Неонатолог-реаниматолог: необходимость проведения реанимационных мероприятий при рождении новорожденного со среднетяжелой и тяжелой асфиксией.

Для чего выполняют кесарево сечение?

Эффективное родоразрешение с благоприятным прогнозом для матери и новорожденного.

Наличие показаний для проведения операции кесарева сечения.

  • Живой и жизнеспособный плод (не всегда выполнимо при абсолютных показаниях).
  • Отсутствие симптомов инфекционного процесса в родах.
  • Опорожненный мочевой пузырь.
  • Выбор оптимального времени операции (не следует выполнять слишком поспешно или как «операцию отчаяния»).
  • Присутствие врача, владеющего техникой операции, анестезиолога.
  • Согласие беременной (роженицы) на операцию.
ПОДРОБНОСТИ:   Эритромицин инструкция по применению: показания, противопоказания, побочное действие – описание Erythromycin таб., покр. пленочной кишечнорастворимой оболочкой, 500 мг: 5, 10, 15, 20, 25 или 30 шт. (56025) - справочник препаратов и лекарств

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Анестезиологическое пособие: общая многокомпонентная анестезия, регионарная анестезия.

[23], [24], [25], [26]

Эпидуральная анестезия при кесаревом сечении

https://www.youtube.com/watch?v=ytdev

Морфин эпидурально 3-5 мг, или Суфентанил эпидурально 10-20 мкг/ч, длительность введения определяется клинической целесообразностью или Фентанил эпидурально 50-75 мкг/ч, периодичность введения определяется клинической целесообразностью.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Спинальная анестезия при кесаревом сечении

Бупивакаин, 0,5% р-р (гипербарический р-р), субарахноидалъно 7-15 мг, или Лидокаин, 5% р-р (гипербарический р-р), субарахноидалъно 60-90 мг. Применение тонких (22 G и тоньше) спинальных игл карандашного типа (Уайтэкра или Спротта) снижает риск постпункционной головной боли.

Даже при уровне блокады Th4 беременная может испытывать дискомфорт при тракции матки. Добавление к МА опиоидов в небольших дозах (фентанил 10-25 мкг) уменьшает интенсивность этих ощущений, не оказывая неблагоприятного влияния на состояние новорожденного. Есть данные о применении клонидина (50-100 мкг) в сочетании с бу-пивакаином при СА.

Длительная спинальная анестезия при кесаревом сечении целесообразна при непреднамеренной пункции твердой мозговой оболочки во время катетеризации эпидурального пространства. Катетер проводят на 2-2,5 см в субарахноидальное пространство и фиксируют, после чего его можно использовать для инфузии ЛС.

Общая анестезия при кесаревом сечении

Дифенгидрамин в/м 0,14 мг/кг (в экстренной ситуации — в/в перед индукцией) за 30-40 мин до плановой операции

Атропин в/в 0,01 мг/кг, на операционном столе или Метоциния йодид в/в 0,01 мг/кг, на операционном столе

Кетопрофен в/в 100 мг, за 30-40 мин до плановой операции или Кеторолак в/в 0,5 мг/кг, за 30-40 мин до плановой операции. В плановой ситуации назначают: Ранитидин внутрь 150 мг, за 6-12 ч и за 1-3 ч до индукции или Циметидин внутрь 400 мг или в/м 300 мг, за 6-12 ч и за 1-3 ч до индукции

Метоклопрамид в/в 10 мг, за 1,5 ч до индукции

Ранитидин в/в 50 мг, или Циметидин в/в 200 мг,

Метоклопрамид в/в 10 мг,

https://www.youtube.com/watch?v=https:accounts.google.comServiceLogin

Омепразол в/в 40 мг.

Не существует единого мнения относительно опорожнения желудка. Автору импонирует следующая методика

Если от момента приема пищи прошло 3-4 ч и риск трудной интубации трахеи невысок, достаточно вышеуказанной профилактики. Если от момента приема пищи прошло менее 3-4 ч и риск трудной интубации высок, необходимо сопоставить значимость последствий гиперкатехоламинемии и «запуска» рвотного рефлекса в ответ на введение желудочного зонда с риском развития аспирации желудочного содержимого в трахею при отказе от его введения и собственными навыками интубации трахеи у беременных.

Вывод подскажет оптимальное решение проблемы. Как средство удаления желудочного содержимого назогастральный зонд ненадежен (но, если применяют, диаметр должен быть максимальным), его наличие в желудке во время индукции увеличивает риск регургитации, в связи с чем перед индукцией зонд лучше удалить.

Затем необходимо:

  • ввести в вену (периферическую и/или центральную) катетер большого диаметра (1,7 мм);
  • установить катетер в мочевой пузырь (решает акушер, если нет прямых показаний);
  • проводить стандартный мониторинг;
  • уложить беременную на спину и сместить матку влево/вправо путем подкладывания валика под правую/левую ягодицу;
  • провести преоксигенацию 100% кислорода в течение 3 мин (в экстренной ситуации ИВЛ начинают только после интубации трахеи). Если анестезиолог готовится к трудной интубации трахеи (оценка трудности по S.R. Mallampati), риск неудачи при ее выполнении значительно снижается: осознанный алгоритм позволяет существенно сократить время на поиск решений, а наличие (готовность) необходимого оснащения — время на их выполнение. Жизнь роженицы имеет приоритет над родоразрешением, но следует помнить и о высокой ответственности за благополучное рождение новой жизни.

Необходимое оснащение включает (перечень должен регулярно пересматриваться):

  • второй ларингоскоп;
  • набор эндотрахеальных трубок;
  • комбинированную трубку с обтуратором пищевода;
  • набор ротовых воздуховодов; о носовые воздуховоды;
  • ларингеальные маски (размер 3 и 4) для временного поддержания адекватной вентиляции в критической ситуации;
  • набор для коникотомии;
  • набор для дилатационной трахеостомии; о фибробронхоскоп;
  • высокий профессиональный уровень применения всего перечисленного по осознанному алгоритму. Описанная предоперационная подготовка целесообразна у всех беременных, методом родоразрешения которых является операция кесарева сечения, т.к. в случае неудачи при выполнении регионарных методов альтернативой будет эндотрахеальная анестезия при кесаревом сечении, но без времени на подготовку.

Индукцированная анестезия при кесаревом сечении

Кетамин в/в 1 — 1,2 мг/кг, (схема 1) или Гексобарбитал в/в 4-5 мг/кг, однократно (схема 2) или Кетамин в/в 0,5-0,6 мг/кг,

Гексобарбитал в/в 2 мг/кг, (схема 3) или Клонидин в/в 2-3,5 мкг/кг, 

Кетамин в/в 0,8-1 мг/кг, (схема 4) или Клонидин в/в 2-3,5 мкг/кг,

Гексобарбитал в/в 3-3,5 мг/кг, однократно (схема 5).

Если нет противопоказаний, индуцированная анестезия при кесаревом сечении проводится в/в кетамином или гексобарбиталом (или их сочетанием соответственно). При кровотечении альтернативы кетамину нет, но следует помнить, что иногда у беременных с тяжелым геморрагическим шоком, недостаточностью кровообращения ЛС может снижать сократительную способность миокарда вследствие симпатической гиперстимуляции.

Транексамовая кислота в/в 8-9 мг/кг, однократно.

ПОДРОБНОСТИ:   УЗИ органов брюшной полости правильная подготовка и проведение исследования

Суксаметония хлорид в/в 1,5 мг/кг, однократно.

После индукции анестезия при кесаревом сечении проводится суксаметонией хлорида (желательно, чтобы общая доза до извлечения плода не превышала 180-200 мг), выполняют интубацию трахеи с применением приема Селлика и переходят на ИВЛ.

Единственным ЛС, обеспечивающим быструю миорелаксацию, является суксаметония хлорид. Суксаметония хлорид плохо растворим в жирах, имеет высокую степень ионизации. В связи с этим он проходит через плаценту в очень небольших количествах.

Однократное введение роженице ЛС в дозе 1 мг/кг безопасно для плода, но большие дозы или повторные введения с небольшим интервалом могут повлиять на нервно-мышечную передачу у новорожденного. Кроме того, если роженица и плод гомозиготны по атипичной псевдохолинэстеразе плазмы, то, несмотря на введение матери минимальных доз суксаметония хлорида, его концентрация в крови плода может быть достаточной для того, чтобы вызвать тяжелое угнетение нервно-мышечной проводимости.

Фентанил в/в 3-4 мкг/кг (0,2-0,3 мг), однократно, затем через 15-20 мин I в/в 1,4 мкг/кг, однократно

Диазепам в/в 0,14-0,2 мг/кг (10-15 мг), однократно по показаниям

Дроперидол в/в 0,035-0,07 мг/кг, однократно.

Динитроген оксид с кислородом ингаляционно (1:1 или 2 : 1). После извлечения плода вводят: Фентанил в/в 1,4-2 мкг/кг, однократно, затем через 25-30 мин в/в 0,7-0,8 мкг/кг, однократно

Диазепам в/в 0,07-0,14 мг/кг, однократно.

Транексамовая кислота в/в 5-6 мг/кг, однократно.

До извлечения плода продолжают ИВЛ динитрогеном оксидом и кислородом в соотношении 1:1, миорелаксацию поддерживают суксаметония хлоридом или введением недеполяризующих миорелаксантов короткого действия (мивакурия хлорид).

Необходимо избегать гипервентиляции из-за ее отрицательного влияния на маточный кровоток. После извлечения плода вводят антибиотик (профилактика интраоперационного инфицирования — согласовать с акушером).

После отделения и удаления плаценты — метилэргометрин (при отсутствии противопоказаний) и/или переходят на инфузию окситоцина (согласовать с акушером): Метилэргометрин в/в 1 мл, однократно или Окситоцин в/в 5-10 ЕД, однократно, затем капелъно 5-10 ЕД.

Кальция глюконат, 10% р-р, в/в 5-10 мл, однократно или Кальция хлорид, 10% р-р, в/в 5-10 мл, однократно.

После пережатия пуповины продолжают ИВЛ динитрогеном оксидом и кислородом в соотношении 1 : 1 или 2 : 1 и переходят к НЛА или атаралгезии. Вводят фентанил и диазепам или мидазолам в эквивалентной дозе.

Необходимо помнить о наличии у диазепама энтеропеченочного цикла, провоцирующего наступление реседации, совпадающей по времени с появлением активных метаболитов. В течение нескольких часов такой феномен рикошета может вызвать не только реседацию, но и дыхательную недостаточность.

Повторно фентанил вводят через 15-20 мин в дозе -1,4 мкг/кг (0,1 мг), прекращая введение за 30-40 мин до окончания операции (перед погружением матки в брюшную полость). При наличии показаний применяют дроперидол.

Беременным с исходной симпатикотонией и/или гестозом (см. алгоритм) показано включение в схему анестезии центральных альфа-адреностимулирующих ЛС (клонидин и его аналоги — дексамедетомидин и др.) и/или ингибиторов протеаз (транексамовая кислота).

Анестезия при кесаревом сечении проводится с помощью с применением клонидина (схемы 4 и 5) идентична вышеизложенной. Клонидин вводят сразу после поступления беременной в операционную (необходима тщательная оценка волемического статуса, при необходимости — коррекция;

В течение 5 мин оценивают показатели АД, ЧСС, уровень сознания, на основании данных ЧСС определяют и вводят необходимую дозу атропина (метоциния йодида). Вследствие анальгетического, седативного и вегетостабилизирующего свойств клонидина повышается чувствительность организма к анестетикам, анксиолитикам, анальгетикам, нейролептикам и миорелаксантам, дозы которых уменьшают на 1/3 сравнению со стандартными. Индукцию проводят кетамином или гексеналом.

После извлечения плода вводят фентанил и диазепам (или мидозалам). Фентанил применяют повторно через 25-30 мин в зависимости от травматичности и длительности операции.

По сравнению со стандартной анестезия при кесаревом сечении обеспечивает более стабильные показатели гемодинамики на интра-и послеоперационном этапах: после восстановления сознания отсутствуют болевые ощущения, мышечная дрожь, нарушения микроциркуляции.

Анестезия при кесаревом сечении с применением транексамовой кислоты идентична вышеизложенным. Помимо предложенного выше варианта существует еще один вариант применения транексамовой кислоты — 7-8 мг/кг перед индукцией и в этой же дозе в/в капельно каждый час операции.

Применение транексамовой кислоты позволяет уменьшить дозы наркотических анальгетиков, анксиолитиков и миорелаксантов, а значит, и частоту побочных эффектов и осложнений, сопровождается меньшей кровоточивостью и кровопотерей (на 20-30%).

https://www.youtube.com/watch?v=ytcopyright

При отсутствии противопоказаний у беременных с выраженной симпатикотонией и тяжелым гестозом при кесаревом сечении показано применение сочетанной (эндотрахеальной и регионарной) анестезии при кесаревом сечении, в которой аналгезия и НВТ представлены преимущественно регионарной методикой, а остальные компоненты — эндотрахеальной, что вместе называется многокомпонентной сбалансированной на уровне подкомпонентов и путей их введения анестезией.

Adblock
detector