Прокальцитонин тест помогает выявить сепсис прежде чем он может стать причиной летального исхода

1. ВВЕДЕНИЕ

Вот уже несколько десятилетий сепсис и тяжелые инфекции остаются одной из актуальных проблем современной медицины в силу неуклонной тенденции к росту числа больных и стабильно высокой летальности, несмотря на использование новых принципов и методов лечения [1]. Это часто происходит из-за отсроченной постановки диагноза и начала лечения, а также из-за отсутствия возможности точно оценить эффективность лечения. Поэтому проблема своевременной диагностики сепсиса и эффективного контроля течения заболевания стоит в настоящее время достаточно остро [2].В клинической практике существуют две основные проблемы при диагностировании тяжелой инфекции. Первая – это дифференцирование между инфекцией per se, то есть локальной, и генерализованной инфекцией сопровождающейся соответствующими системными реакциями. Патофизиологические эффекты синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) могут быть определены клинически по наличию признаков, обозначенных в таблице 1, но тяжесть синдрома и прогноз клинически оценить гораздо труднее [7,3].

Синдром системного воспалительного ответа (ССВО)
Два или более признака из следующих:
— Количество лейкоцитов в крови {amp}gt; 12,000 или {amp}lt; 4,000 в 1 мкл; либо относительное количество незрелых форм более 10 %
— частота сердечных сокращений {amp}gt; 90 ударов в минуту;
— частота дыхания {amp}gt; 20 дыханий в минуту;
— температура тела {amp}gt; 38 или {amp}lt; 36 C).
Сепсис
ССВО в сочетании с подтвержденным наличием инфекции (например – положительные результаты посевов)
Тяжелый сепсис
Сепсис в сочетании с органной дисфункцией : гипоперфузия либо гипотензия (Гипоперфузия включает, но не ограничивается лакт-ацидозом олигурией, либо нарушением сознания)
Септический шок
Сепсис-индуцированная гипотензия несмотря на адекватное восполнение жидкости и признаки гипоперфузии органов и тканей.

Вторая проблема при диагностировании сепсиса – это дифференцирование между инфекционной и другими причинами синдрома системного воспалительного ответа, такими как травма и иммунокомплексные заболевания.

Диагностика затруднена также тем, что у большой части пациентов с явной клинической картиной сепсиса, гемокультура часто бывает отрицательной [5, 6].Воспаление, возникающее после какой-либо формы тканевого повреждения, сопровождается продукцией цитокинов и белков острой фазы, определение которых может говорить о наличии воспаления и степени его тяжести.

https://www.youtube.com/watch?v=https:accounts.google.comServiceLogin

В некоторых случаях определение белков острой фазы или цитокинов может свидетельствовать о природе воспалительного процесса или его осложнениях, хотя воспалительные процессы в целом очень схожи, независимо от причины [7, 4].

В этой связи понятен интерес исследователей и клиницистов к прогормонам Кальцитонина и, прежде всего к прокальцитонину (РСТ), который, как считают некоторые исследователи, является специфическим маркером инфекции [7, 8].

Определения и понятия

Сепсис — генерализованное инфекционное заболевание, не имеет склонности к самоликвидации (самовыздоровлению).

В.Г. Бочоришвили (1978) дал следующее определение: «Сепсис — такая клиническая форма любого инфекционного заболевания, при которой либо с тяжелым преморбидным состоянием (диабет, травма и т.д.), или из-за высокой вирулентности большое количество микробов (резистентность организма настолько сорвана), микробные очаги воспаления с мест их уничтожения превращаются в места размножения и повторных распространений.

Н.А. Бубнова и соавторы (2016) трактуют сепсис в свете современных представлений как установленный (или предполагаемый) очаг инфекционного процесса, приведший к развитию синдрома системной воспалительной реакции (SIRS) (2 показателя и более).

При недоказанной инфекционной природе SIRS для постановки диагноза «сепсис» целесообразно выполнение количественного прокальцитонинового теста. При концентрации прокальцитонина 2 нг/мл и более тест считается положительным.

В соответствии с решением согласительной конференции Американской ассоциации пульмонологов и Общества специалистов критической медицины (ACCP/SCCM, Чикаго, 1991): сепсис — это патологический процесс, в основе которого лежит реакция организма в виде генерализованного (системного) воспаления на инфекцию различной природы (бактериальную, вирусную, грибковую).

Сепсис — одна из форм такой реакции, при которой как минимум два симптома SIRS развиваются в ответ на локальный инфекционный процесс. Локальное воспаление, сепсис, тяжелый сепсис и септический шок — это различные формы выраженности воспалительной реакции организма на инфекционный процесс.

В 2014 году была образована группа из 19 экспертов в области интенсивной терапии, хирургии, инфекционных болезней и пульмонологии, которые после 2 лет исследовательской работы вышли с предложениями о введении в клиническую практику новых определений.

Быстрая оценка SOFA (Sepsis organ failure assessment) (quickSOFA или qSOFA) была введена группой Sepsis-3 на 45-м конгрессе Society Critical Care Medicine (SCCM) в феврале 2016 года в качестве упрощенной версии показателя SOFA и первичного способа выявления пациентов с высоким риском неблагоприятного исхода при инфицировании.

Определения критерия SIRS при сепсисе заменяются, поскольку они, как было установлено, имеют слишком много ограничений: «Текущее использование двух или более критериев SIRS для выявления сепсиса было единодушно рассмотрено целевой группой как бесполезное».

qSOFA значительно упрощает оценку SOFA, включая только 3 клинических критерия с включением «любого измененного сознания» вместо требования GCS {amp}lt; 13. QSOFA может легко и быстро воспроизводится у любого пациента. Также исключается понятие «тяжелый сепсис».

Сепсисом предлагается, согласно International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2016, называть угрожающую жизни органную дисфункцию, вызванную нерегулируемым ответом организма на инфекцию.

Предложение исключения симптомов SIRS вызвало неоднозначную реакцию в медицинском сообществе, несмотря на одобрение 31 общественной организации. Это обусловлено тем, что базовыми для большинства национальных и международных рекомендаций являются определения ACCP/SCCM 1991 года.

Следует отметить, что в Международной классификации болезней 10-го пересмотра критерии SIRS включены в разделы R57.2 — септический шок, R65(0-5) — синдром системной воспалительной реакции с последующей детализацией.

2. ИСТОРИЯ ВОПРОСА

Прокальцитонин был впервые описан в 1984 году как белок, состоящий из 116 аминокислот и имеющий молекулярную массу 14.5 кDa [16]. Первоначально РСТ привлек внимание исследователей в качестве возможного маркера злокачественных новообразований. Bohuon с соавторами в институте G. Roussy изучали кальцитонин как маркер медуллярного рака щитовидной железы и параллельно начали изучать информативность предшественников кальцитонина, для чего были получены моноклональные антитела к РСТ и разработан радиоиммунометрический тест для определения его концентрации. Эта же группа исследователей выявила, что концентрации прокальцитонина повышены у больных с мелко-клеточной карциномой легкого, что свидетельствовало о том, что РСТ вырабатывается не только в щитовидной железе [9]. С начала 1990-х к прокальцитонину приковано внимание исследователей, которые пытаются выяснить – является ли он специфическим маркером инфекции. Впервые данные о повышении концентрации РСТ в крови при воспалении были получены группой французских военных врачей (Dr. Carsin и др.), которые изучали маркеры острого повреждения легкого, у больных с обширными ожогами. В качестве потенциально полезного маркера в исследовании также изучался РСТ и было выявлено, что концентрации его были во многих случаях значимо повышены и часто были во много раз выше, чем концентрации при новообразованиях. Ретроспективный анализ выявил, что у больных с наиболее высокими уровнями РСТ в крови, развились инфекционные осложнения, в том числе сепсис и септический шок [9]. Такие результаты впервые позволили установить взаимосвязь между уровнем РСТ в крови и наличием системного воспаления.Следующим было исследование уровней РСТ в крови у детей с менингитом. Было обнаружено, что уровень РСТ заметно повышен у детей с бактериальным, а не вирусным менингитом, после чего данные были опубликованы [10, 9]. В дальнейшем большое количество исследователей в разных странах изучали роль прокальцитонина в качестве маркера тяжелой инфекции, а также как медиатора системного воспаления.Первоначально, РСТ мог быть получен только в небольших количествах путем сложного синтетического процесса. В настоящее время на материале E. Coli получен рекомбинантный РСТ, разработаны чувствительные и специфичные методы измерения концентрации РСТ.

Классификация сепсиса

По клиническому течению различают сепсис:

  • молниеносный — характерно чрезвычайно бурное начало и быстро прогрессирующее течение, комплекс клинических симптомов появляется за несколько часов, максимум через 1-2 дня с момента внедрения инфекции, часто заканчивается смертью больного;
  • острый — клинические симптомы проявляются в течение нескольких дней, протекает более благоприятно, длится 2—4 недели;
  • подострый — процесс развивается медленно, в течение нескольких недель, симптомы менее выражены, длительность заболевания — от 6 до 12 недель;
  • хронический — в случаях, когда не удалось ликвидировать острый сепсис, он переходит в хроническую форму (сроки — более 3 месяцев), протекает с мало выраженной клинической симптоматикой и нередкими ремиссиями, заболевание продолжается несколько лет;
  • рецидивирующий сепсис характеризуется сменой периодов обострений и периодов ремиссий;
  • как особая форма хронического воспаления выделяется sepsis lenta.

По времени развития:

  • ранний (развился до 10-14 дней с момента повреждения);
  • поздний (развился позднее 2 недель с момента повреждения или гнойно-септического заболевания).

При наличии на месте входных ворот возбудителя инфекции первичного септического (гнойного) очага, обусловливающего развитие сепсиса, говорят о вторичном сепсисе, при отсутствии видимого септического очага сепсис условно называют первичным или криптогенным.

По характеру входных ворот возбудителя заболевания различают сепсис раневой и возникший на почве гнойно-воспалительных заболеваний различных органов; своеобразным видом сепсиса является ожоговый сепсис.

В зависимости от локализации первичного очага инфекции различают сепсис:

  • одонтогенный (первичный очаг локализуется в полости рта);
  • отогенный (возникающий как осложнение острого или хронического гнойного отита);
  • риногенный (первичный очаг локализуется в полости носа и придаточных пазухах);
  • тонзиллогенный (первичный очаг в миндалинах, чаще — небных);
  • уросепсис (первичный очаг в почках и мочевых путях);
  • акушерско-гинекологический (первичный очаг в матке или ее придатках);
  • пупочный (наиболее частый у детей первого года жизни; первичный очаг локализуется в месте отделения культи пуповины);
  • эндокардиальный (очаг инфекции локализуется в эндокарде, главным образом в клапанах сердца);
  • ангиогенный (первичный очаг инфекции расположен внутри сосудов; нередко возникает как результат внутрисосудистых инструментальных исследований и длительного стояния центрального венозного катетера и т.д.);
  • кожный (первичный очаг формируется в коже в виде пиодермии, гнойного пустулеза, фурункулов);
  • кишечный (первичным очагом являются язвенно-некротический энтерит, колит, энтероколит).

Помимо перечисленных выше локализаций, септический очаг может находиться и в других органах при различных гнойных процессах, например, гнойно-деструктивных поражениях легких, плевры, гнойном перитоните, гнойном тромбофлебите и др.

Особую группу составляет так называемый хирургический сепсис, который объединяет все случаи заболеваний сепсисом по признаку наличия первичного или метастатического гнойного очага, доступного оперативному вмешательству.

Чаще всего сюда относятся раневой и послеоперационный сепсис, когда входными воротами является рана, а также сепсис, возникающий на фоне или вследствие гнойных заболеваний, например, абсцесс, карбункул, остеомиелит, перитонит, флегмона, фурункул, эмпиема плевры, некротизирующая инфекция и другие.

Некротизирующая инфекция имеет множество названий, таких как антонов огонь, некротическая рожа, злокачественный отек, гангрена Фурнье, прогрессирующая гангрена мягких тканей, flesh-eating bacteria (бактерия, поедающая плоть), неудержимое омертвение кожи, эпифасциальная прогрессивная гангрена, госпитальная гангрена, фагеденическая язва, гемолитическая стрептококковая гангрена, острая дермальная гангрена, язва Мелени (Meleney ulcer), гнойный фасциит, синергический некротический целлюлит.

Заболеваемость сепсисом в мире составляет 18–20 млн случаев в год, становясь причиной летального исхода у 4–6 млн человек. В США сепсис является причиной 6 % от всех смертей и входит в десятку причин летальных исходов, а в некардиологических отделениях реанимации и интенсивной терапии занимает второе место.

Известно, что у каждого четвертого пациента с тяжелым сепсисом развивается септический шок, летальность при котором достигает 80 %. Сепсис как таковой чаще всего не является самостоятельным заболеванием, развивается как осложнение многих патологических состояний.

Вызванный сепсисом ответ организма в виде органной дисфункции может быть скрытым, не всегда видимым клинически, и это, в свою очередь, вызывает необходимость рассматривать возможность наличия органной дисфункции у каждого пациента при наличии инфекционного процесса. И наоборот, нераспознанная инфекция может быть причиной развития органной дисфункции.

Все это создает необходимость иметь действенные критерии для диагностики и верификации сепсиса, более полного понимания клинической ситуации: оценки тяжести состояния с целью определения прогноза, показаний для госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии, выбора объема терапии и мониторинга.

«Сепсис» — термин, имеющий широкий смысл, применяется для не вполне понятного процесса. Нет однозначных критериев или биологических, визуализационных, лабораторных показателей.

На данный момент на основании проведенных клинических и экспериментальных исследований рассматривают сепсис как патологический процесс, в основе которого лежит ответ организма в виде системной генерализованной реакции воспаления на инфекцию различной природы (бактериальную, вирусную, грибковую).

Клинической интерпретацией такого взгляда на патогенез сепсиса явились критерии диагностики и классификация, предложенные согласительной конференцией Американского колледжа пульмонологов и Общества специалистов критической медицины.

Согласно критериям ACCP/SCCM локальный воспалительный процесс, сепсис, тяжелый сепсис и полиорганная недостаточность — это звенья одной цепи в реакции организма на воспаление вследствие микробной инвазии.

Для оценки органной, системной дисфункции и общей тяжести состояния больных с сепсисом с 1991 года рекомендовалась шкала SOFA. Шкала SOFA позволяет определять в количественном выражении и тяжесть органно-системных нарушений. Нулевое значение по шкале SOFA указывает на отсутствие органной дисфункции.

Патогенез сепсиса сейчас известен лучше, чем в 1991 г. Если раньше в основе критериев диагностики был SIRS, то теперь признают, что при сепсисе активируется не только воспалительный, но и противовоспалительный ответ.

Формирование диагноза сепсиса и септического шока должно включать наиболее современное понимание патобиологии органной дисфункции, являясь, с точки зрения группы экспертов Sepsis-3, определяющим компонентом сепсиса, который может быть включен в любое пересмотренное определение.

Самая популярная шкала, SOFA, за пределами отделений реанимации известна мало. Сейчас расшифровывается как Sequential Organ Failure (последовательная шкала органной недостаточности), раньше была Sepsis Related (связана с сепсисом). Хорошая, но сложная вне отделений интенсивной терапии.

К сожалению, из-за необходимости в лабораторных данных (число тромбоцитов, билирубина и креатинина, РаО2) затрудняется быстрая скрининговая оценка пациента. Принятая группой Sepsis-3 qSOFA показала высокие сравнимые с SOFA возможности прогнозирования госпитальной смертности для пациентов с подозрением на генерализованную инфекцию.

Критерии SIRS (два и более критерия), применяемые до настоящего времени для идентификации сепсиса, были рассмотрены рабочей группой и признаны бесполезными. Связанная с сепсисом органная недостаточность коррелирует с высокой летальностью, поскольку сепсис потенциально смертелен по своей природе. Термин «угрожающая жизни» был добавлен к определению Sepsis-3.

Органная дисфункция определяется как острое изменение по шкале qSOFA как {amp}gt; 2 балла. qSOFA {amp}gt; 2 балла отражает общую летальность примерно в 10 % в общей популяции больных с подозрением на инфекцию.

Длительно пребывающие больные с подозрением на инфекцию с высокой вероятностью могут быть быстро идентифицированы по qSOFA как пациенты с риском сепсиса и высокой летальностью (нарушение сознания, систолическое АД {amp}lt; 100 мм рт.ст.

Критериями септического шока в современном представлении являются наличие клиники сепсиса с персистирующей гипотензией, требующей применения вазопрессоров для поддержания среднего АД {amp}gt;65 мм рт.ст. на фоне проводимой жидкостной ресусцитации, при уровне лактата крови {amp}gt; 2 ммоль/л. Такое сочетание критериев приводит к летальности 40 % и более.

Наиболее надежным образом диагноз сепсиса устанавливается на основании следующих признаков (Гельфанд Б.Р. и соавт.):

  1. Клинические проявления инфекции или выделение возбудителя.
  2. Наличие воспалительного ответа и органной дисфункции.
  3. Лабораторные маркеры системного воспаления (специфичным является повышение в крови уровня прокальцитонина, С-реактивного протеина, а также интерлейкинов (IL)-1, -6, -8, -10 и фактора некроза опухоли (TNF)).
ПОДРОБНОСТИ:   Из за чего может колоть сердце у подростка

3. СТРУКТУРА И БИОСИНТЕЗ ПРОКАЛЬЦИТОНИНА

Прокальцитонин является прогормоном кальцитонина, состоящим из 116 аминокислот. Человеческий геном содержит 4 гена для кальцитонина с различными генными продуктами : три расположены на коротком плече 11 хромосомы и один на коротком плече 12 хромосомы [14] эти гены собирательно называются «семейством генов прокальцитонина» [8]. Кальцитонин кодируется геном CALC-I [13]. Транскрипция с шести экзонов CALC-I гена на РНК и альтернативный сплайсинг РНК — зависят от тканевой локализации [13]: В C-клетках щитовидной железы транскрипция CALC-I гена приводит к образованию двух м-РНК, что происходит в результате процесса, названного альтернативным сплайсингом. Первичная транскрипция РНК происходит на разные м-РНК в результате включения или выключения из первичной транскрипции определенных экзонов : экспрессия 1-4 экзонов полностью для м-РНК-1; экспрессия 1-3, 5-6 экзонов полностью и 4 экзона частично для м-РНК-II. В результате транскрибируются два белка из 141 аминокислот каждый, оба являются препрокальцитонином с молекулярным весом приблизительно 16 kDa, и отличаются только последовательностями карбокси-терминального пептида, который получил название катакальцин или CCP-I. Подобно CT, CGRP-I первоначально синтезируется как больший прогормон, который впоследствии разделяется на более мелкие молекулы. CGRP-бета, амилин и адреномедуллин.
Рисунок 1 : Структура и альтернативный сплайсинг гена Calc-1 pre-PCT – пре прокальцитонин, N-PCT – N терминал прокальцитонина, РCT – прокальцитонин, KC – катакальцин, pre-CGRP – пре-катакальцин генный родственный пептид CGRP – катакальцин генный родственный пептид [7].

Область N-терминала, участок, состоящий из 25 аминокислот, — гидрофобен и последовательно связан с эндоплазматической мембраной (ЭПМ). Прокальцитонин, пептид, состоящий из 116 аминокислот, возникает в результате разделения после проникновения в ЭПМ [19]. Этот механизм функционирует в норме и приводит к секреции кальцитонина. Однако при наличии сигнального пептида, РСТ может секретироваться изолировано после гликозилирования [7].В нервной системе транскрипция 1-3 и 5-6 экзонов гена CALC-I производит м-РНК для кальцитонин генно-родственного пептида-? (CGRP-?). CGRP имеет некоторую схожесть последовательностей с адреномедуллином, и оба имеют мощную гипотензивную активность [15]. Кроме того, этот пептид, возможно, играет роль в иммунорегуляции и нервной передаче [7, 11, 12].Второй ген, CALC-II кодирует Кальцитонин генно-родственный пептид-? (CGRP-?). Хотя CGRP-? отличается по 3 аминокислотам от CGRP-?, биологические свойства и распределение этих пептидов, скорее всего, одинаковы. CALC-III ген содержит только 1 и 2 экзоны из семейства гена кальцитонина. Продукт гена известен не очень хорошо, и может считаться «псевдогеном». CALC-IV, содержит 1-3 экзоны из семейства гена кальцитонина, и является ответственным за синтез амилина, который обнаруживается в С-клеточной опухоли щитовидной железы [17] и в островках Лангерганса[18].
Рисунок 2 : Схематичное изображение аминокислотной последовательности прокальцитонина [8].

Известно также, что несколько пептидов, членов семейства гена кальцитонина, представляют функциональное единство [30]. В связи со структурной гомологией различных пептидов этого семейства, они имеют различные профили биоактивности, который они проявляют, связываясь с одним семейством рецепторов. Есть две подгруппы рецепторов для семейства CT-гена: CT рецепторы (CRs) и CT-рецептор-подобные рецепторы (CRLRs). Каждый член семейства пептидов CT-гена связывается с различной аффинностью с этими рецепторами. Дополнительные белки воздействуют на эти рецепторы, таким образом, изменяя их специфический ответ и, следовательно, физиологический профиль действия пептидов CT-гена. Эти дополнительные белки, которые называются модифицирующими рецепторную активность протеинами (RAMP), изменяют фенотип рецепторов; они воздействуют на CRs путем модификации их генов, а на CRLRs, путем влияния на мембранный транспорт. Присутствие, Концентрация, и/или
время воздействия одного или больше из трех RAMP (RAMP 1,-2, и-3) определяют специфический клеточный фенотип рецептора, который, в конечном счете, экспрессируется на поверхности клетки [47]. Профиль экспрессии RAMP и их активность изменяются в зависимости от локальной обстановки и подчинены гуморальным влияниям. Эта сложная система учитывает разнообразие рецепторных функций, и, следовательно, модулирует действие продуктов CT-гена согласно окружающим потребностям. Таким образом, и в норме и при патологии, ответ на различные пептиды семейства гена кальцитонина происходит динамично и различными путями [30].
Рисунок 3 : Схематическая иллюстрация предшественников человеческого кальцитонина (прокальцитонин и составляющие пептиды), которые обнаруживаются в свободной форме в нормальной человеческая сыворотке. Главным образом в C-ячейках щитовидной железы, незрелый кальцитонин — амидируется в зрелый кальцитонин ферментом пептидоглицин-амино-монооксигеназа (ПАМ).
CCP-I обозначает кальцитонин карбоксипептид-I. При сепсисе эти пептиды непостоянно увеличены, часто до очень высоких уровней. Однако, при этих состояниях, уровни в сыворотке зрелого кальцитонина остаются нормальными или только незначительно повышенными.

4. ФУНКЦИИ ПРОКАЛЬЦИТОНИНА В НОРМЕ И ПРИ ПАТОЛОГИИ

В нормальной физиологии, единственная роль, установленная для PCT – это роль предшественника кальцитонина. Кальцитонин, как известно, регулирует метаболизм костей и кальция, а также ингибирует резорбцию кости остеокластами. Ранее предполагали, что кальцитонин (CT), названный так за гипокалиемический эффект, имеет исключительно тиреоидное происхождение и играет важную роль в скелетном гомеостазе [30]. Однако было выявлено, что при тиреоидектомии у людей не происходит никаких значительных патологических последствий в отношении гомеостаза кальция, и плотность костей в большинстве случаев остается прежней. Таким образом, физиологические функции зрелого CT у человека пока еще остаются неизвестными, не были также до сих пор определены нарушения, которые возникают в организме при избытке или дефиците зрелого кальцитонина [31].По традиционным представлениям в эндокринологии, предшественники кальцитонина вырабатываются главным образом в нейроэндокринных C-клетках щитовидной железы. В отсутствие инфекции, экстратиреоидная транскрипция CALC-I гена подавлена и огранивается селективной экспрессией в нейроэндокринных клетках, обнаруживаемых главным образом в щитовидной железе и легком. В этих нейроэндокринных клетках синтезируется зрелый гормон и запасается в секреторных гранулах [30].При тяжелой системной инфекции, прокальцитонин продуцируется тканями вне щитовидной железы. Это подтверждается тем, что у пациентов, которые предварительно подверглись тотальной тиреоидектомии все равно, продуцируются высокие уровни прокальцитонина в течение тяжелой инфекции [21, 22]. Кроме тканей щитовидной железы РСТ продуцируется атипичными клетками мелкоклеточной карциномы легкого [23]. Кальцитонин и родственные пептиды обнаруживаются у человека в нейроэндокринных клетках легкого [20, 24]. Было выявлено, что м-РНК прокальцитонина экспрессируется у человека в мононуклеарах периферической крови, а липополисахарид оказывает на эту экспрессию заметный стимулирующий эффект [25, 27]. Моноциты, выделенные из крови больных с септическим шоком показывали более высокий базальный уровень и увеличение содержания РСТ в ответ на стимуляцию липополисахаридом [26]. Примерно треть нестимулированных лимфоцитов содержат иммунологически демонстрируемые количества РСТ, однако в данном случае было отмечено лишь незначительное индуцирование синтеза бактериальным липополисахаридом [25, 27]. В других исследованиях периферические мононуклеары крови не демонстрировали выработки РСТ в ответ на стимуляцию липополисахаридом
[28, 35, 40]. Причины таких расхождений пока не известны [7]. Инкубация срезов человеческой печени с интерлейкином-6 и фактором некроза опухоли альфа демонстрировали увеличение концентрации РСТ более чем в 2 раза, в то время, как концентрации протеина сывороточного амилоида А (SAA) и С-реактивного протеина (CRP) увеличивались лишь умеренно и только в ответ на стимуляцию ФНО-? [29]. Возможно также острофазовое происхождение в печени [7].Некоторые авторы считают, что микробная инфекция стимулирует повсеместное увеличение экспрессии CALC-I гена и индукцию CTпр во всех тканях и типах клеток организма [35]. Таким образом, при септических состояниях весь организм может рассматриваться как эндокринная железа. Установлено, что транскрипционная экспрессия CT-мРНК более стабильно индуцируется при сепсисе, чем м-РНК классических цитокинов (например. TNF-a и IL-6). Наибольшая индукция СТпр м-РНК и выделение CTпр пептидов происходит в паренхиматозных клетках, а не в циркулирующих клетках, что возможно указывает скорее на тканевые механизмы защиты, чем на лейкоцитарные, поэтому была предложена гипотеза, что продукты CALC-генов являются прототипами гормокиновых медиаторов и могут индуцироваться как классической гормональной экспрессией так и, альтернативно, путем цитокино-подобной экспрессии. Продукция гормокинов индуцируется неизвестными пока еще факторами и может быть вызвана как непосредственно воздействием микробных токсинов так и косвенно, через гуморальный или клеточный ответ хозяина. При сепсисе, Спр являются продуктом физиологичного синтеза, а доминирование CTпр по отношению к зрелому CT является следствием преобладания клеток, испытывающих недостаток секреторных гранул и следовательно требующих значительной ферментной обработки. Следовательно, как и большинство цитокинов, СТпр накапливаются внутриклеточно лишь в очень небольшом количестве при сепсисе [35].Weglohner и др [57]. исследовали первичную структуру сывороточного PCT у пациентов с сепсисом. Были собраны сыворотки, содержащие высокие концентрации PCT ({amp}gt; 100 ng/ml) от 22 пациентов с тяжелым сепсисом и были объединены для дальнейшей очистки. Объединенный PCT был очищен на CT 21-иммуноаффинной колонке, затем очищен обратной фазой HPLC, и полученный чистый PCT был обработан эндопротеиназой Asp-N. Отщепление N-терминала показало, что первые две аминокислоты (Ala-Pro) в изучаемом пропептиде отсутствовали. Было продемонстрировано, что PCT в сыворотке пациентов с сепсисом является пептидом, состоящим только из 114 аминокислот, вместо 116 аминокислот, что связано с недостатоком в N-терминале дипептида Ala-Pro.Также как и у людей, у хомяков при сепсисе увеличиваются уровни CTпр [41, 33]. В исследовании Nylen с соавт. [33] сепсис индуцировался у хомяков внутрибрюшинным введением шариков, содержащих 5 x l08 кфе Escherichia coli. Во время внедрения шарика, животным вводилось также 3 мг человеческого РСТ или эквивалентный объем альбумина сыворотки. Они наблюдались в течение 72 часов. При этом исследовалась смертность в качестве первичного показателя исхода. В результате, у контрольных животных с перитонитом и получивших альбумин смертность через 48 часов составила 50 % , а смертность к 72 часам — 56 %. У экспериментальных животных с перитонитом, которым ввели РСТ смертность через 48 часов составила 87 % (p {amp}lt; 0.03), и 94 % через 72 часа (p {amp}lt; 0.02). РСТ, назначаемый в отсутствии перитонита и сепсиса не влиял на смертность. Эти наблюдения, как считает автор, удовлетворяют критериям Koch-Dale для РСТ как причинного медиатора сепсиса [33, 2].Гипокальциемия и увеличение уровней в сыворотке CTпр — обычные результаты, которые обнаруживаются у пациентов интенсивной терапии, особенно у пациентов с инфекцией и сепсисом. Действительно, гипокальциемия чаще отмечается с увеличением тяжести инфекции, и происходит параллельно с отмеченным увеличением CTпр [43]. Напротив, как было упомянуто выше, сывороточные уровни зрелого CT остаются нормальными или только минимально увеличиваются при сепсисе [38, 10, 43]. Однако не все авторы согласны с тем, что при тяжелых инфекциях РСТ влияет на обмен кальция. В их наблюдениях высокий уровень РСТ в крови не был связан с гипокальциемией [32].Функции, которые РСТ выполняет при сепсисе остаются в целом неясными. Было показано, что РСТ ингибирует синтез простагландинов и тромбоксанов в лимфоцитах in vitro и подавляет липополисахарид(LPS)-зависимую стимуляцию продукции TNF в цельной крови. Большинство исследователей считают, что прокальцитонин вносит вклад в достаточно вредные эффекты системной воспалительной реакции. Дальнейшие, эксперименты продемонстрировали, что иммунонейтрализация РСТ является эффективным методом снижения летальности экспериментальных животных, даже когда они находятся в критическом состоянии [45]. Исследования показали, что улучшение вероятно связано с иммунонейтрализацией целой молекулы PCT. Несколько характеристик РCT свидетельствуют о потенциальной ценности этого медиатора как цели для терапевтического воздействия при сепсисе. В отличие от классических цитокинов, уровень которых в сыворотке повышается кратковременно и для которых исследования по иммунонейтрализации показали неудовлетворительные результаты, массивное повышение CTпр в системной циркуляции сохраняется в течение многих дней [39]. Кроме того, высокие уровни CTпр достаточно специфичны для сепсиса и отмечаются достаточно рано (в пределах 3 часов). Следовательно диагностическая точность измерения должна значительно улучшить отбор пациентов для любого изучения терапевтической эффективности иммунонейтрализации PCT у людей.Относительно того, является ли прокальцитонин ключевым медиатором при сепсисе, ответ, по мнению специалистов, скорее всего отрицательный [2]. PCT — определенно не является инициирующим и завершающим фактором этого состояния. Но при этом, РСТ кажется, чрезвычайно важным посредником, иммунонейтрализация которого представляет существенные терапевтические возможности. Молекулярные исследования и исследования на животных только начинают расшифровывать патофизиологические механизмы действия СТпр при сепсисе. При этом состоянии, повышаются уровни нескольких CTпр, включая ProCT, N-ProCT, CT:CCP-I, незрелый CT, и CCP-I, любой из которых может иметь агонистические, антагонистические, или нейтральные эффекты [37, 42].В исследовании Zeni и др., которое проводилось на нескольких пациентах, было показано, что уровни РСТ тесно корреллируют с уровнями TNF-?, IL-6 и IL-8 [53]. Здоровые добровольцы, которым внутривенно вводили эндотоксин Escherichia coli, почувствовали недомогание через 1 час после инъекции, через 1 – 2 часа у них появилась лихорадка, они стали ощущать озноб и миалгию. Уровни прокальцитонина, не обнаруживались сразу после введения, начали увеличиваться через 4 часа после введения и стабилизировались на уровне 4 нг/мл между 8-24 часами. Пиковые концентрации TNF и IL-6 отмечались через 90 и 180 минут, соответственно, после введения эндотоксина и не обнаруживались через 24 часа [34]. Повышение уровней PCT после внутривенного введения бактериального эндотоксина происходит после повышения уровней TNF-a и IL-6. TNF-a и IL-6 достигают своих пиковых концентраций приблизительно к 90 и 180 минутам, соответственно, после введения эндотоксина. Схожие результаты отмечал Assicot и др., также применяя внутривенное введение эндотоксина здоровым добровольцам. Уровни PCT в последнем исследовании начинали повышаться через 3 — 6 часов после введения эндотоксина и достигали максимума приблизительно через 6 — 8 часов. Из-за продолжительного времени полувыведения PCT, пиковые концентрации обнаруживаются в промежуток между 12 и 48 часами и выглядят не как пик, а в виде плато. В период между 48 и 72 часами показатели начинают снижаться. Однако, при повторных введениях эндотоксина, первоначально повышенные уровни PCT значимо не увеличивались, и повторные введения не препятствовали снижению уровня РСТ через 72 часа после первого введения.Тот факт, что уровни РСТ повышаются следом за уровнями провоспалительных цитокинов, дает основание предполагать, что продукция РСТ при системном воспалении стимулируется этими цитокинами. Так, в модели сепсиса на хомяках, PCT не инициировал увеличение экспрессии IL-1a или TNF-А, однако, массивное и постоянное повышение этого гормона, отмечаемое при сепсисе может быть вызвано у здоровых хомяков после введения цитокина TNF-a. Это может означать, что PCT может быть вторичным медиатором, который может увеличивать ответ при сепсисе [42]. Это также относится и к онкологическим больным, при лечении которым вводят рекомбинантный человеческий (rh) TNF-? или мелфалан путем изолированной дисковой перфузии либо rh IL-6 внутривенно или подкожно [2]. Уровень РСТ в плазме увеличивался через 3 – 5 часов после перфузии rh TNF, достигал своего пика к 8 часам, в то время как уровни CRP и SAA достигали половины максимального уровня только к 20 часам. Ответ РСТ на IL-6 был менее драматичным и более медленным [29]. В другом исследовании по применению мелфалана и РСТ путем изолированной дисковой перфузии [48] были получены схожие результаты, причем было выявлено, что мелфалан изолированно вызывал лишь незначительный ответ. Кроме того, было выявлено, что уровни IL-6 и IL-8 также повышаются после перфузии rh TNF и достигают пика на несколько часов ранее РСТ. Из этого авторы считают возможным заключить, что повышение уровней РСТ в сыворотке регулируется прямо или опосредовано цитокинами TNF и IL-6. C-реактивный белок (CRP) и сывороточный амилоид А (SAA) продуцируются на те же стимулы, но более медленно [2]. Однако описаны состояния при которых повышение уровня IL-6 не сопровождалось повышением уровней прокальцитонина (например после некоторых
хирургических вмешательств), что говорит за то, что IL-6 и прокальцитонин регулируются независимо друг от друга [50, 51].Применение IL-2 может также стимулировать выброс PCT. Так быстрый выброс РСТ одновременно с TNF-? и IL-6 наблюдалось у пациентов с раком почки после внутривенного введения IL-2 [21, 52]. Введение IL-3, не стимулировало PCT или TNF-a, но стимулировало IL-6. Следовательно, бактериальные эндотоксины и, по всей видимости, TNF-a наиболее значимо индуцируют PCT в экспериментальных условиях in vivo.При подостром и хроническом воспалении, уровни PCT, IL-6 и CRP часто следуют параллельным курсом. По сравнению с цитокинами для РСТ, однако, обычно не наблюдаются механизмов снижающих его уровни. Это может быть одной из причин, почему PCT хорошо корреллирует с клиническим состоянием пациента, и поэтому подходит для контроля течения болезни [8].
Рисунок 4: Диагностическая точность маркеров сепсиса. Измерение концентрации сывороточных CTпр сравнено с измерением уровней циркулирующего интерлейкина-6, С-реактивного белка, и лактатов у критически больных пациентов с системными формами инфекции (То есть сепсисом, тяжелым сепсисом, или септическим шоком) при поступлении [2, 58].

ПОДРОБНОСТИ:   Синяки по телу причины

5. ДОСТУПНЫЕ МЕТОДЫ ИЗМЕРЕНИЯ

Bohuon с соавт., которые впервые выявили способность РСТ повышаться в организме при микробной инфекции разработали достаточно чувствительный и специфичный тест для определения уровня кальцитонина в сыворотке, используя моноклональные антитела. Параллельно с этим, они разработали также библиотеку моноклональных антител, которые определяли не только кальцитонин, но также РСТ, а также N- или С- терминал молекул предшественников кальцитонина, кальцитонинового глицина, катакальцина. Основной проблемой в то время было получение чистого РСТ, что необходимо для стандартизации измерений [9]. Ghillani и др. [54] также разработали специфический тест с моноклональными антителами против остатка РСТ 96 – 106 в качестве основного антитела и против остатка 70 – 76 в качестве метки, которая выявляла только интактный РСТ. Участок 70 – 76 является частью молекулы кальцитонина, в то время как 96 – 106 — это участок молекулы катакальцина [7]. На сегодняшний день коммерчески доступными является только тесты фирмы Brahms Diagnostica, Berlin, Germany к которым относятся полуколичественный тест Brahms PCT-Q, иммунолюминометрические тесты Brahms Lumitest-PCT, Brahms LIAISON-PCT и Brahms CRYPTOR-PCT [8].Brachms PCT-Q — это иммунохроматографический тест для полуколичественного определения PCT (прокальцитонина), который используется для диагностики и контроля проводимой терапии острых бактериальных инфекций и сепсиса. Brachms PCT-Q — это тестовая система с периодом инкубации 30 минут, которая не нуждается в калибровке и в дополнительной аппаратуре. Тест основан на использовании моноклональных мышиных анти-катакльциновых антител, конъюгированных с коллоидным золотом (метка) и поликлональных антикальцитониновых антител (плотная фаза). LUMItest ® PCT — иммунолюминометрический тест, который может быть использован для количественного определения концентрации PCT в человеческой сыворотке и плазме. Два антиген-специфичных моноклональных антитела, которые связывают PCT (антиген) на двух различных участках (катакальциновый и кальцитониновый сегменты) используются в этом тесте в избыточных количествах. Один из этих антител — люминисцентно маркирован (метка), а другой фиксирован к внутренней поверхности пробирки. В течение инкубации, оба антитела реагируют с молекулами PCT в исследуемой пробе, и формируют “сэндвичный комплекс”. В результате люминесцентно-маркированные антитела, связываются со внутренней
поверхностью пробирки. Как только реакция заканчивается, избыток маркированных антител полностью удаляется из пробирки. После этого, остаточное количество метки на тестовой поверхности пробирки определяется количественно при помощи измерения сигнала люминесценции, используя для этого люминометр и LUMItest ® Basiskit реактивы. Интенсивность сигнала люминесценции (RLU) прямо пропорциональна концентрации РСТ в образце [8]. LIAISON ® BRAHMS PCT ® — иммунолюминометрический двухучастковый тест (принцип сэндвича). Два различных высоко специфичных моноклональных антитела используются для покрытия твердой фазы (магнитные частицы) и для метки. В течение первой инкубации, PCT присутствующий в исследуемой пробе и калибраторы
связываются с маркированными антителами. В течение второй стадии инкубации, антитела твердой фазы реагируют с уже связанным РСТ. Избыток метки удаляется циклом вымывания. После этого добавляются реактивы стартера добавлены. Концентрация РСТ в образце и калибраторах измеряется путем индуцированной реакции хемилюминисценции. Слабый сигнал измеряется и интенсивность его прямо пропорциональна концентрации прокальцитонина в образце. KRYPTOR ® использует технологию TRACE, основанную на нерадиоактивной передаче энергии. Эта передача имеет место между двумя флюоресцентными метками: еуропиум криптат (донор) и XL665 (акцептор). Сигнал, измеренный во время формирования комплекса антиген-антитело подвергается усилению. Тест KRYPTOR ® гомогенен, без процедур разделения или отмывания. Таким образом возможно получить данные без прервания иммунологической реакции. Высокая концентрация РСТ в исследуемые образцы обнаруживается в течение первых нескольких секунд инкубации. Такие пробы могут разводиться соответствующим раствором, после этого автоматически ре-анализироваться.

6. КЛИНИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ ПРОКАЛЬЦИТОНИНА

Определение уровней РСТ в сыворотке и плазме крови по данным разных авторов может быть полезным в следующих ситуациях :• В качестве диагностики сепсиса, септического шока и тяжелых бактериальных инфекций. Для дифференциального диагноза инфекционной и неинфекционной этиологии лихорадки неясного генеза.• Для мониторинга состояния больных с сепсисом, шоком; оценки эффективности проводимого лечения; оценки прогноза для данного больного.• PCT подходит для ранней диагностики инфекционных осложнений :1. Хирургических пациентов 2. Ппациентов интенсивной терапии 3. Реципиентов после пересадки 4. Пациентов на искусственной вентиляции 5. Пациенты с иммуносуперссией6. Пациенты с нейтропенией7. Пациенты с заболеваниями неясного генеза• PCT можно ииспользовать для дифференциального диагноза [8, 55]1. Инфекционной и неинфекционной этиологии (например. ОРДСВ, острого панкреатита) 2. Бактериальных и вирусных инфекционных заболеваний (например острого менингита, сепсиса новорожденных) 3. Острых бактериальных инфекций и хронических воспалительных процессов например аутоиммунных заболеваний 4. Реакций против трансплантанта и инфекционных осложнений бактериальной и грибковой природы • Уровни РСТ повышаются также при тяжелой пневмонии, перитоните, бактериальном менингите.• Кроме того, уровни РСТ могут повышаться при малярии, мелиодозе, системных грибковых инфекциях.
Пациентов с системной инфекцией или септическим шоком часто бывают достаточно сложно дифференцировать с пациентами, которые могут иметь подобные клинические признаки и лабораторные результаты без инфекции. Бактериологическое подтверждение инфекции при системной инфекции может отсутствовать, в то время как положительные бактериологические результаты могут быть вызваны случайной контаминацией. Уровни Прокальцитонина в сыворотке увеличиваются в течение тяжелой генерализованной бактериальной, паразитарной или грибковой инфекции. При тяжелых вирусных инфекциях, или воспалительных реакциях неинфекционного происхождения, уровни прокальцитонина не увеличиваются, или показывают только умеренное увеличение. Локальные бактериальные инфекции без системных проявлений также вызывают лишь небольшое увеличение уровней прокальцитонина (0.3-1.5 ng/ml). Из-за этих свойств, прокальцитонин был предложен как индикатор тяжелой системной инфекции или сепсиса [8, 5]. При этом существенным является также то, что дисфункция почек, которая бывает частым сопутствующим состоянием у критически больных пациентов, мало влияет на период полувыведения прокальцитонина, что было показано в исследовании Meisner M. С соавторами [93].Первое опубликованное исследование, посвященное изучению уровней прокальцитонина при инфекции, было проведено Assiscot и др. [10], которые использовали для этого специфический тест вместе с тестами на кальцитонин и N-прокальцитонин. Измерение уровней прокальцитонина у 79 детей с подтвержденной бактериальной инфекцией показало, что они повышаются при септических состояниях и ожогах и соотносятся с тяжестью инфекции. У 21 здорового ребенка из группы контроля уровни РСТ были ниже 0,1 нг/мл. При локальной инфекции и у 18/21 пациента с вирусными инфекциями концентрация РСТ в сыворотке была также низкой от 0,1 до 1,5 нг/л. Среди девяти пациентов с тяжелыми ожогами курс концентрации РСТ был тесно связан с наличием инфекционных осложнений и сепсиса. Хотя с первого же исследования
стало ясно, что сывороточный РСТ сам по себе не свидетельствует о наличии сепсиса, поскольку уровни его были повышены до 2нг/мл и 3 нг/мл у двух пациентов с неосложненными ожогами.Прокальцитонин может быть также чувствительным и специфичным параметром для диагностики инфекции у пациентов с нейтропенией, особенно при инфекции с грамм-отричательной микрофлой, в то время как возможности прочих лабораторных критериев у таких пациентов часто бывают существенно ограниченными [92].Нужно отметить, что уровни РСТ могут повышаться в течение первого дня жизни без наличия инфекции. Однако это не уменьшает ценность прокальцитонина для выявления раннего сепсиса в неонатальном периоде [98].
Значимо повышенные уровни РСТ (до 1000 нг/мл) могут обнаруживаться у пациентов и при отсутствии сепсиса [56]. Таким образом, одна из проблем – это сложность определения отсутствия сепсиса. Хотя в большинстве случаев значительное повышение уровней сывороточного РСТ было связано с сепсисом, что позволяет использовать оценку концентрации РСТ для его определениях [7].
В 1996 году Al-Nawas и др. [62] осуществили проспективное изучение 337 госпитализированных взрослых пациентов удовлетворяющих критериям ССВО. Пациенты с микробиологически подтвержденной инфекцией показывали значимо более значения уровня РСТ в плазме (30 нг/мл к 3 дню), который быстро уменьшался к нормальному при разрешении инфекции и отмечалась четкая коррелляция пика РСТ в плазме с тяжестью заболевания. Пациенты с ССВО при отсутствии подтверждения инфекции показывали более низкие уровни РСТ в плазме, кроме нескольких пациентов имевших высокие значения, порядка 30 нг/мл. Небольшое исследование [63] среди 15 пациентов с септическим шоком, 7 пациентов с кардиогенным шоком и семи пациентов с бактериальной пневмонией показало, что плазменные концентрации РСТ повышаются до уровней 72-135 нг/мл при септическом шок, что было значимо выше средних величин для бактериальной пневмонии и кардиогенного шока. В качестве пороговой величины авторы называют уровень РСТ 1,5 нг/мл, который имел 86% положительную и 92% отрицательную предиктивную ценность.В исследовании Cheval C. И др. [52], брались пробы крови на РСТ, С-реактивный белок (СRP) и интерлейкин-6 (IL-6) у 60 пациентов ОИТ, которые были разделены на четыре группы : пациенты с септическим шоком, шок без инфекции, пациенты с синдромом системного воспалительного ответа и подтвержденной инфекцией, а также пациенты ОИТ без шока и без бактериальной инфекции. Наиболее высокими были уровни РСТ у пациентов с подтвержденной бактериальной инфекцией (72±153 нг/мл р=0,0003). У пациентов с шоком концентрации РСТ были выше при диагностированной бактериальной инфекции (89 нг/мл против 4,6 нг/мл) более того, уровень РСТ корреллировал с тяжестью состояния (по шкале SAPS) и исходом заболевания (71,3 нг/мл у умерших, 24,0 нг/мл у выживших). Уровень CRP кореллировал с наличием инфекции, но не соотносился с тяжестью инфекции по SAPS и исходом, IL-6 кореллировал с SAPS, но не корреллировал со смертностью и наличием инфекции. Кроме того авторы провели достаточно интересный сравнительный анализ лабораторных и клинических параметров у пациентов с грамм-положительной и грамм-отрицательной инфекцией :
В исследовании Meisner и др. [69], у 40 пациентов с системным воспалением и последующим МОДС в течение 15 дней оценивались уровни PCT, CRP, значение связанной с сепсисом оценки органных нарушений (SOFA) и выживаемость. Результаты показали, что концентрации РСТ кореллируют с тяжестью синдрома полиорганной недостаточности, которая оценивалась по показателям SOFA. Так, более высокие уровни значений SOFA были связаны со значительно более высокими плазменными концентрациями РСТ (SOFA 7-12: PCT 2.62 ng/ml, SOFA 19-24: PCT 15.22 ng/ml) (медиана), при этом CRP был увеличенным независимо от наблюдаемых значений (SOFA 7-12: CRP 131 mg/l, SOFA 19-24: CRP 135 mg/l). Уровень PCT у умерших пациентов первоначально не отличался от такового у оставшихся в живых, но значительно увеличился после четвертого дня после начала заболевания, в то время как уровень CRP не отличался между обеими группами в течение всего периода наблюдения. Относительно прогноза заболевания, колебания концентрации PCT после 4 дня от начала системного достаточно явно отличались у пациентов, выживших в дальнейшем от умерших. До 4 дня, концентрации РСТ не были статистически различимы в группах. Аналогично, начальный уровень концентраций РСТ не коррелировал с дальнейшим течением болезни.
Таблица 2: характеристика пациентов с грамм-положительной и грамм-отрицательной инфекцией

Шок 4 11
Изменения температуры тела n, (%) 3 (40) 15 (80)
Систолическое АД (мм. рт. ст.) 92±27 102±26
Pa O2/Fi O2 155±64 214±102
Продукция мочи (мл/ч) 82,5±58 57±34
Изменения в лейкоцитах n, (%) 7(80) 11(60)
Число тромбоцитов х 10^3/мл 198±158 202±142
SAPS II 35±24,6 37±14,9
Лактаты 4,2±3,9 3,3±2,2
IL-6 (нг,мл) 699±682 853±960
СRP (мг/мл) 283±221 224±112
РСТ (нг/мл) 88±165 81±169
• Под изменениями температуры тела подразумевается повышение {amp}gt; 38? C или снижение {amp}lt; 36?C
• Изменения в лейкоцитах – повышение {amp}gt;12000/мл или снижение {amp}lt;4000/мл

В другом исследовании [87] у 35 пациентов с несептическим синдромом системного воспалительного ответа, сепсисом и септическим шоком измерялись уровни РСТ, CRP и балл по системе оценки SOFA. При этом наблюдалась существенная разница между группами по концентрации РСТ (в среднем — 0,6 при ССВО, 5,4 при сепсисе и 73,4 при септическом шоке).

При этом аналогичные концентрации для CRP составляли 13,8 мг/дл при ССВО, 23,3 при сепсисе и 17,4 при септическом шоке. Также была отмечена заметная коррелляция между уровнем РСТ и показателем SOFA (р{amp}lt;0,0001).

Muller возглавлял проспективное изучение контингента из 101 пациента отделений интенсивной терапии [58] (возраст, от 23 до 86 лет) с широким диапазоном заболеваний, наиболее частой из которых были поражения органов дыхания, такие как пневмонии и хронических обструктивных заболеваний легких.

Эта популяция была уникальна тем, что не была подобрана согласно высоко селективным критериям включения. Кровь пациентов исследовалась на сывороточные предшественники кальцитонина, C-реактивный белок, IL-6, и лактаты в день поступления в ОИТ, на второй день, и день перевода из ОИТ или смерти.

Они оцененивались для клинического подтверждения SIRS, сепсиса, тяжелого сепсиса, или септического шока ко времени поступления и во время взятия крови. Предшественники кальцитонина имели чувствительность 89% и 94% специфичность для сепсиса при уровнях в сыворотке более чем 1 нг/мл, что делает их значительно более точными, чем традиционные маркеры.

https://www.youtube.com/watch?v=upload

Например, C-реактивный белок при 100 мг/л имел только 71 % чувствительности и 78 % специфичности для сепсиса. Нужно отметить, что многие авторы придерживаются мнения, что, изменения концентраций РСТ в динамике скорее чем абсолютные значения отражают течение системного воспалительного ответа и имеют большую значимость для прогноза [65,66,67,68].

С-реактивный белок — часто используемый маркер для оценки тяжести системного воспалительного ответа на инфекции. Много исследований подчеркивают полезность этого маркера в клинической практике. Однако, прокальцитонин может превосходить C-реактивный белок в определении и оценке тяжести инфекции, о чем свидетельствует опыт многих исследований. Schroder и др [61] изучали связь уровня в сыворотке TNF, IL-6, CRP и РСТ с выживаемостью пациентов и нашли, что только РСТ и IL-6 имели различные уровни у выживших и умерших пациентов. Из этих двух параметров более прогностически ценным был сывороточный уровень РСТ, поскольку был значительно выше у пациентов умерших, чем у выживших в течение всего периода заболевания.Oberhoffer и др. [60], изучили 242 пациента и категоризировали их по течению инфекции. Они обнаружили, что возможности маркеров инфекции относительно прогноза выше всего у сывороточного РСТ (88% чувствительность и 57% положительная предиктивная ценность), хорошая у CRP (66% чувствительность и 51% положительная предиктивная ценность) и плохая для числа лейкоцитов и температуры тела (Приложение – рисунок 4).В исследовании Brunkhorst и др. [74], 185 пациента ОИТ были разделены на субпопуляции : 17 пациентов с ССВО, 61 с сепсисом, 68 с тяжелым сепсисом и 39 пациентов с септическим шоком. У всех больных определялись концентрации сывороточного РСТ, CRP, уровень лейкоцитов в крови. Значения РСТ были наиболее высокими у пациентов с септическим шоком – 12,89 нг/мл. Пациенты с тяжелым сепсисом имели значимо более высокие показатели сывороточного прокальцитонина в крови чем пациенты с сепсисом и ССВО (6,91 против 0,53 и 0,41 соответственно). Ни CRP, ни количество лейкоцитов в периферической крови не демонстрировали значимой разницы уровней между сепсисом и тяжелым сепсисом, хотя отмечалась существенная разница между уровнем лейкоцитов и тромбоцитов в крови у пациентов с сепсисом и септическим шоком.В исследовании Rintala и др. [71], PCT, C-реактивный белок (CRP), фосфолипаза группы-A2 (PLA2), интерлейкин-6 (IL-6), 1 (IL-1), и TNF измерялись через 24 и 48 часов после поступления у 12 пациентов с бактериемией, 11 с бактериальной инфекцией без бактериемии и 5 с вирусной инфекцией. Уровни PCT, CRP, PLA2 и IL-6 были значимо выше при сепсисе чем в других группах в 24 и 48 часов, однако этого не наблюдалось для TNF и IL-1. Была отмечена существенная корреляция между уровнями PCT, CRP и PLA2. В исследовании проведенном среди 246 больных с послеоперационным абдоминальным сепсисом и 66 больных из группы контроля [75] сравнивались уровни РСТ, TNF-альфа и IL-6. Было выявлено, что из всех параметров прокальцитонин более тесно корреллировал с развитием инфекционных и септических осложнений, в то время, как IL-6 и TNF-альфа всегда показывали высокие уровни после оперативного вмешательства даже при отсутствии инфекции. Кроме того, имеет значение также то, что TNF и IL-6 в настоящее время не являются доступными для рутинной диагностики. В другом исследовании также сравнивались уровни IL-6, CRP и показатели температуры тела 243 пациентов находящихся в ОИТ более 48 часов разделенных в соответствии с критериями конференции согласия ACCP/SCCM. Полученные данные свидетельствуют том, что чувствительность, специфичность, позитивная и негативная предиктивная ценность была наиболее высокой для РСТ, за ним следовал CRP, а на последнем месте по диагностической значимости находились показатели лейкоцитов крови [76].В исследовании Zomech и др. [5], прокальцитонин и уровни CRP были измерены в 38 образцах крови больных детей, которые поступили с лихорадкой неясного генеза или первичным диагнозом сепсиса, для того чтобы сравнить прокальцитонин с C-реактивным белком. В результате была обнаружена достаточно высокая корреляция между уровнями прокальцитонина и CRP, (P {amp}lt; 0.01).Несколько отличаются от прочих результаты полученные в исследовании проводившемся Ugarte и др. [64]. Среди 205 пациентов, поступивших в ОИТ (111 с наличием инфекцией и 79 – без наличия) изучалась ценность РСТ в качестве маркера инфекции. Сепсис определялся по критериям ACCP/SCM конференции согласия. Кровь для определения уровня CRP и РСТ забиралась ежедневно, а измерения проводились после хранения проб замороженными в течение 2-х недель. В данном исследовании РСТ имел меньшую чувствительность и специфичность чем РСТ. Однако это исследование демонстрировало, что диагностическая комбинация PCT и CRP увеличивала специфичность для инфекции [20]. Подобные результаты о большей диагностической значимости комбинации методов были получены, также когда сравнивались уровни РСТ с информативностью провоспалительных цитокинов вроде фактора некроза опухи альфа (TNF-a) и интерлейкина-6 [73].
Системный воспалительный синдром неинфекционной этиологии также ведет к повышению уровней прокальцитонина. Пациенты после тяжелой травмы или операции [78, 56] могут иметь повышенные уровни прокальцитонина без каких либо признаков наличия тяжелых инфекций. Однако, средние значения при этих состояниях обычно меньше чем, в течение тяжелого сепсиса и септического шока. Возможно повышение уровней прокальцитонина после травмы и геморрагического шока — это следствие транслокации бактерий или бактериальных продуктов, вызванных слабой перфузией кишечника.Meisner и др. [78] показали, что пациенты, которым выполнялись небольшие асептические операции имели увеличенные уровни РСТ примерно в 1/3 случаев, но при этом выше 1 нг/мл они практически не повышались. Операции на сердце и легких могут вести к повышению концентрации РСТ выше 2 нг/мл примерно в 8% случаем, в то время, как при операции связанных с формированием межкишечного анастомоза, такие уровни наблюдались примерно в 25% случаев. Концентрации РСТ выше 10 нг/мл встречались очень редко при неосложненном послеоперационном периоде, в то время как при отклонениях от нормального течения послеоперационого периода повышенные концентрации РСТ наблюдались у 92% пациентов.ССВО у пациентов, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования (АКШ) может быть связан с повреждением легкого или с инфекцией. Boeken и др. [85] не выявили значительного повышения уровней РСТ у пациентов с не осложненным послеоперационным течением, в то время, как у тех пациентов, у которых развивался ССВО, уровни РСТ были порядка 0,9 нг/мл. Группа пациентов, у которых развился сепсис, имели среднюю концентрацию РСТ 18,6±6,3 нг/мл. В другом исследовании [86] уровень РСТ после операции АКШ при не осложненном течении также составлял 0,9±1,0 нг/мл.Прокальцитонин также использовался для того, чтобы дифференцировать системную грибковую, и бактериальную инфекцию от аутоиммунных посттрансплантационных осложнений у пациентов после пересадки печени [81], почки [82], и сердца [83]. Эти исследования, демонстрируют, что прокальцитонин может помогать идентифицировать (невирусную) инфекцию как причину системного воспалительного ответа. В исследовании Hammer S. и др. [88] у 57 пациентов после трансплантации сердца, 18 после трансплантации легкого и трех после пересадки сердца и легкого измерялись плазменные уровни РСТ, CRP и количество лейкоцитов в крови для дифференцирования между реакцией организма на острое повреждение и присоединившейся не вирусной инфекцией. Было выявлено, что РСТ был повышен у пациентов с бактериальной и грибковой инфекцией, а значения тесно коррелироваали тяжестью инфекции (0,6 при локальной инфекции и 22,4 при сепсисе). Ответная реакция организма на повреждение и вирусные инфекции не вели к существенному повышению уровней прокальцитонина. В другом исследовании, выполненном Kusse с соавт. [89] среди пациентов после трансплантации печени значимое повышение уровней РСТ в плазме в пределах 2,2 – 41,7 нг/мл отмечалось только при развитии инфекционных осложнений. Значительный интерес исследователей вызывало поведение уровней прокальцитонина у больных с тяжелыми травмами. Полученные данные оказались противоречивыми и их оказалось недостаточно, для того чтобы считать прокальцитонин маркером развития системных инфекционных осложнений у больных с травмами. Было выявлено, что у таких больных высокие уровни прокальцитонина могут наблюдаться и в отсутствие признаков инфекции.Так Mimoz и др [56] изучали пациентов, поступивших в хирургические отделения интенсивной терапии в первые 3 часа после травмы. У большинства из них развился ССВО и у трети – синдром множественных органных дисфункций (МОДС). МОДС, развивающийся после травмы – это бимодальный феномен. В первые три дня после травмы органная дисфункция вызвана в основном системным ответом на повреждение тканей и шок, без наличия инфекции. По этой причине в исследовании изучался РСТ сыворотки только в течение первых трех дней и было выявлено, что существует значительная связь между ранним пиком сывороточного РСТ и степенью повреждения, а также потерей жидкости. У 3 из 21 пациента уровень РСТ был значительно повышен до 162, 925 и 1097 нг/мл при отсутствии признаков инфекции.Однако в другом исследовании, при ретроспективном анализе 405 пациентов с травмами, проведенном в Швейцарии Guido A. Wanner, MD, и коллегами [70], прокальцитонин был полезен для выявления сепсиса. Этим пациентам проводились последовательные тестирования на прокальцитонин плазмы в течение трехнедельного периода, начинающегося в пределах четырех часов после тупой или проникающей травмы. В течение полного последующего периода, уровни прокальцитонина были значительно выше у пациентов с травмами, чем в контрольной группе из 93 пациентов, поступивших для артроскопии или избирательного удаления протеза. Наибольшее повышение уровней прокальцитонина отмечалось у пациентов с травмами с баллом Оценки Тяжести Повреждения (ISS) 25 или выше. У сорока пяти из 339 пациентов с травмой, которые не умерли в течение первых трех дней, развился сепсис, который сочетался со статистически существенными увеличениями в плазме уровней прокальцитонина. Пациенты с сепсисом имели значительно более высокие уровни прокальцитонина плазмы, чем пациенты с неинфекционным ССВО. К тому же, пик концентрации прокальцитонина в течение первых трех дней после поступления был значимым прогностическим признаком сепсиса в течение раннего и позднего посттравматического периода. Пиковые уровни также служили прогнозом для дальнейшего развития тяжелого ССВО и синдрома множественных органных дисфункций.В другом исследовании [77] прокальцитонин и C-реактивный белок (CRP) были проспективно изучены у 21 пациента с тяжелыми травмами и коррелировали с тяжестью травмы и присоединением инфекции. В ранний посттравматический период (до 3 дня после поступления) прокальцитонин и CRP коррелировали с тяжестью травмы (маркер тканевого повреждения) так же, как и типичные белки острой фазы. В поздний посттравматический период (7 день) в то время как CRP концентрации остаются повышенными у всех пациентов, концентрации прокальцитонина, были повышенными только у пациентов с сепсисом, даже если сохранялись клинические признаки воспаления.Уровни прокальцитонина также изучались у пациентов с ожогами. Во многих исследованиях было показано, что уровни PCT коррелируют с площадью обоженной поверхности и в последствии с уровнем летальности [107].
Одни из первых исследований по прокальцитонину были посвящены гипотетическому возбуждению бронхиальных нейроэндокринных клеток при повреждении легкого [94]. В дальнейшем интерес многих исследователей также был сосредоточен на поведении уровней PCT при повреждениях легких, особенно у больных с ожогами [36, 95]. Во время войны в Персидском заливе PCT рассматривался как потенциальный маркер для отравления горчичным газом. Прокальцитонин также использовался, для того, чтобы дифференцировать инфекционную от неинфекционной этиологию острого респираторного дистресс-синдрома взрослых (ОРДСВ) [80]. Прокальцитонин – не является маркером локальной инфекции, без системных проявлений, поскольку в таких случаях происходит лишь незначительное повышение уровней прокальцитонина либо не происходит вовсе. В исследовании Gramm с соавт. [97], уровни РСТ были очень низкими или не обнаружимыми у пациентов с внебольничной пневмонией (медиана 0.2 нг/мл; диапазон 0.1 — 6.7 нг/мл; n=149), в то время как пациенты с пневмонией и сепсисом имели очень высокие уровни прокальцитонина в плазме (медиана 31 нг/мл; диапазон 0.5 — 5420 нг/мл). Тем не менее, лечение антибиотиками пациентов с пневмонией необходимо, несмотря на нормальные уровни прокальцитонина. Однако в другом исследовании измерение уровней PCТ было показательным для диагностики бактериальной этиологии пневмонии [106].У пациентов с панкреатитом, инфекционный некроз является показанием к оперативному вмешательству. Поскольку панкреатит вызывает системное воспаление без инфекции, обычные клинические и лабораторные параметры воспаления не различаются между пациентами с инфекционным некрозом и без него. В исследовании, проведенном Rau с соавт. [91] среди 61 пациента с острым панкреатитом наиболее высокие уровни были у пациентов с инфекцией на месте панкреонекроза, менее выраженным было повышение концентрации РСТ у пациентов со стерильным панкреонекрозом и с отечным панкреатитом. Концентрация РСТ {amp}gt;1,8 нг/мл свидетельствовала о наличии инфекционных осложнений у больных с панкреонекрозом с чувствительностью 95% и специфичностью 88%. В другом исследовании, уровни прокальцитонина больше 1.8 нг/мл свидетельствовали об инфекционном некрозе с чувствительностью 80 % и специфичностью 93 %, что было сопоставимо с показательностью пункционной аспирации, которая имеет чувствительность 80 % и специфичность 90 %. Диагностическая точность повышается еще более, если уровни прокальцитонина увеличиваются {amp}gt; 1.8 нг/мл что наблюдалось, по крайней мере, дважды в течение периода наблюдения [74]. Диагноз и исход перитонита тесно коррелировал с уровнями PCT [67]. Прокальцитонин имел 70 % чувствительность и 83 % специфичность при пиелонефрите в исследовании Benador и соавт. [99]. Авторы считают, что показательность уровней прокальцитонина при пиелонефрите требует дальнейшего изучения и считают, что в настоящее время клинические признаки пиелонефрита, такие как боль, лихорадка, и изменения мочи все еще остаются наиболее точным методом диагностики пиелонефрита.Хотя уровни PCT повышены при малярии [100], мелиодозе [101] и грибковых инфекциях [102]. Нужно подчеркнуть, что вирусные инфекции [103] или системные иммунологические заболевания не оказывают существенного влияния на уровни PCT [104, 105]. В некоторых ситуациях достаточно сложно бывает дифференцировать активно протекающие системные аутоиммунные заболевания от системных бактериальных инфекций, что однако достаточно существенно для тактики ведения таких больных, поскольку подходы к терапии этих заболеваний принципиально отличаются. В исследовании Brunkhorst R. с соавт. [91], проведенном среди 18 пациентов с системной красной волчанкой (СКВ) и 35 пациентов с системным васкулитом, ассоциированным с антинейтрофильными антителами клиническая активность заболевания оценивалась по специфическим оценочным системам, наличие сопутствующей инфекции подтверждалось клиническими и микробиологическими показателями, а РСТ измерялся параллельно с концентрациями неоптерина, IL-6 и C-реактивного белка (CRP). Только в трех из 324 образцов плазмы от больных с аутоиммунными заболеваниями без сопутствующей инфекции уровни РСТ были повышены более 0,5 нг/мл, в то время, как неоптерин, IL-6 и CRP были повышены у пациентов с активным течением основного заболевания. Во всех случаях присоединения системной инфекции уровни РСТ были значимо повышенными.В исследованиях Gerard и др. [103] выявил, что у пациентов с ВИЧ-инфекцией, отмечались значимо повышенные уровни PCT, при развитии бактериального сепсиса, но не было повышения уровней PCT при токсоплазмозе, туберкулезе или цитомегаловирусной инфекции. У новорожденных и детей, с бактериальным менингитом имелись значительно более высокие уровни прокальцитонина (в среднем: 57.9 нг/мл) чем у детей с вирусным менингитом (в среднем: 0.3 нг/мл) [84].

Adblock
detector