Децелерации на ктг — Совет медика

Записаться на исследование

Чтобы записаться на прием к врачу или диагностику, Вам достаточно позвонить по единому номеру телефона 7 495 488-20-52 в Москве

Или

7 812 416-38-96 в Санкт-Петербурге

Оператор Вас выслушает и перенаправит звонок в нужную клинику, либо примет заказ на запись к необходимому Вам специалисту.

В москве

Название клиники Адрес Телефон
СМ-Клиника Ул. Клары Цеткин, дом 33/28. 7 (499) 519-38-82
ОН клиник Ул. Воронцовская, дом 8, строение 6. 7 (495) 927-02-85
Медик Сити Ул. Полтавская, дом 2. 7 (499) 519-37-36
Столичная Медицинская клиника Ул. Сретенка дом 9. 7 (495) 775-42-06
ПрофМедПомощь Ул. Минусинская дом 3. 7 (499) 519-37-17

В Санкт-Петербурге (СПб)

Название клиники Адрес Телефон
СМ-клиника Проспект Ударников, дом 19. 7 (812) 618-99-78
Центр Медицины Плода 14 линия Васильевского острова, дом 7. 7 (812) 245-34-68
Центр планирования семьи «МЕДИКА» Пр. Тореза, дом 72. 8 (812) 305-18-40
Балтийский институт репродукции человека Ул. Вязовая, дом 10. 7 (812) 458-89-69
Клиника репродукции и генетики 13 линия Васильевского острова, дом 10А. 7 (822) 425-46-38

В екатеринбурге

Название клиники Адрес Телефон
Екатеринбургский медицинский центр Ул. Родонитовая, дом 10. 7 (343) 386-19-87
Медицинский центр Гармония Ул. Черепанова, дом 28, 1 этаж. 7 (343) 302-12-59
Городская Клиническая Больница номер 40 Ул. Волгоградская, дом 189. 7 (343) 240-02-91

В ростов-на-дону

Название клиники Адрес Телефон
Центр Репродукции Человека и ЭКО Ул. Бодрая, дом 90 А. 7 (863) 235-87-77
Областная клиническая больница номер 2 Ул. 1 Конной Армии, дом 33. 7 (863) 254-81-00
Медицинский центр Юнона Ул. Советская, дом 51. 7 (863) 221-73-98

В нижнем новгороде

Название клиники Адрес Телефон
Клиника Аист Ул. Гужевая, дом 42, 2 этаж. 7 (831) 261-39-72
Альфа-Центр Здоровья Ул. Максима Горького, дом 48/50. 7 (831) 433-77-77
Клиника Александрия Малая Покровская Улица, дом 2а, 4 этаж. 7 (873) 280-99-01

В воронеже

Название клиники Адрес Телефон
Клиника репродукции человека «Колыбель» Ул. Холмистая, дом 14. 7 (473) 207-05-48
Медицинский центр «Диагностика Плюс» Московский проспект, дом 11. 7 (473) 251-91-91

В краснодаре

Название клиники Адрес Телефон
Клиника «Эмбрио» Ул. Генерала Шифрина, дом 5. 7 (861) 992-26-21
Клиника «первое слово» Ул. Тополиная аллея, дом 2/1. 7 (861) 200-16-11

В новосибирске

Название клиники Адрес Телефон
Клиника Санитас Вокзальная магистраль, дом 16. 7 (383) 233-66-00
Медицинский центр НГМА Ул. Никитина, дом 20. 7 (383) 266-65-02
Государственная Новосибирская Областная Клиническая Больница Ул. Немировича-Данченко, дом 130. 7 (383) 346-01-77

В твери

Название клиники Адрес Телефон
Клиника восстановительной медицины Краснофлотская набережная, дом 4. 7 (4822) 78-00-60
Центромед эксперт Ул. Советская, дом 33. 7 (4822) 630-333

В волгограде

Название клиники Адрес Телефон
Клиника Геном-Волга Проспект Ленина, дом 102а. 7 (8442) 99-05-51
Клиника Панацея Проспект Металлургов, дом 30а. 7 (8442) 59-59-59
Клиника репродуктивного здоровья «Деметра» Ул. Невская, дом 11а. 7 (8442) 55-11-21

Ктг кардиотокография монитор плода. лекция для врачей

Лекция для врачей «КТГ Кардиотокография монитор плода». Лекцию для врачей проводит гинеколог Жушман Владимир Владимирович.

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

  • КТГ метод регистрации сердечной деятельности плода, наиболее точно характеризующий функциональное состояние плода в анте- и интранатальном периодах
  • Современные кардиомониторы регистрируют: сердечную деятельность плода, сокращение матки, движение плода

Современные кардиомониторы регистрируют: сердечную деятельность плода

  • Датчик записи сердечной деятельности: основан на принципе допплера (ультразвуковой датчик)

Датчик записи сердечной деятельности

  • Датчик записи сократительной деятельности матки

Датчик записи сократительной деятельности матки

  • Запись
    • Положение пациентки: полусидя или на боку (сдавление нижней полой вены лежа)
    • Ультразвуковой датчик устанавливают на переднюю брюшную стенку в зоне наибольшей слышимости сердечных тонов плода
    • ТОКО датчик устанавливают в области дна матки
    • Датчик движения плода помещается в руку (пациентка самостоятельно отмечает шевеление)
  • Оценка КТГ (нестрессовый тест)
    • Базальный ритм (120-160 в мин). Средняя величина
      • Тахикардия >160
      • Брадикардия <120
    • Вариабельность ритма: отклонение ритма в минуту от средней величины
      • Монотонный — 0,5
      • Слегка ундулирующий — 5-10
      • Ундулирующий -10-15 Norma
      • Сальторный — 25-30 Norma
  • Акцелерации
    • Учащение сердцебиения >15 ударов в течении >15 сек.

Акцелерации

  • Стрессовый тест (окситоциновый тест): реакция сердечной деятельности в ответ на сокращение матки. Скорость введения окситоцина 0.01 ЕД в мин в физ.растворе. Противопоказания: предлежание плаценты, излитие околоплодных вод, рубец на матке, отслойка плаценты
  • За 10 мин. 3 схватки — позитивный стрессовый тест в случае наличия поздних децелерации (это плохо!!!)

3 схватки - позитивный стрессовый тест в случае наличия поздних децелерации

Дополнительный материал для лекции

КАРДИОТОКОГРАФИЯ

КТГ представляет собой
метод функциональной оценки состояния плода на основании регистрации частоты его
сердцебиений и их измене­ний в зависимости от сокращений матки, действия
внешних раздражителей или активности самого плода.

Цель кардиомониторного наблюдения — своевременная диагностика
нарушения функционального состояния плода, которая позволяет выбрать адекватную
тактику лечебных мероприятий, а также оптимальные срок и метод родоразрешения.

Основные
преимущества
данного метода:

• неинвазивность;

• безопасность;

• высокая информативность;

• объективность;

• возможность
организации динамического наблюдения при патоло­гическом течении беременности.

Современные
кардиомониторы основаны на принципе Допплера, ис­пользование которого позволяет
регистрировать изменение интервалов между отдельными циклами сердечной
деятельности плода, которые пре­образуются в изменения ЧСС и отображаются в
виде светового, звукового, цифрового сигналов и графического изображения
(кардиотокограмма).

Сердечная деятельность
плода может быть записана с помощью 2 ви­дов датчиков:

неинвазивного ( наружного ультразвукового датчика);

инвазивного
(посредством фиксации спирального
электрода на предлежащей части плода с прямой регистрацией ЭКГ).

Во время беременности
используется только
неинвазивная КТГ. Она же в настоящее время наиболее
распространена и в родах, так как приме­нение наружных датчиков практически не
имеет противопоказаний и не вызывает каких-либо осложнений.

Регистрация
сердечных сокращений
производится на
ленте, дви­гающейся со скоростью 1, 2, 3 см/мин. Для работы может быть использо­вана
любая из указанных скоростей, однако чем выше скорость записи, тем труднее
оценивать вариабельность ритма из-за растянутости записи.

КТГ не должна
проводиться натощак или в течение часа после внут­ривенного введения раствора
глюкозы. Продолжительность регистрации частоты сердцебиения плода при визуально
удовлетворительном виде кри­вой во время беременности составляет 20-30 минут,
при обнаружении па­тологических ритмов — 40-60 минут. В интранатальный период
при нор­мальном виде кривой запись должна продолжаться не менее 20 минут или в
течение 5 схваток.

Положение датчиков. Для проведения исследования наружный ульт­развуковой
датчик укрепляют на передней брюшной стенке матери в об­ласти наилучшей
слышимости сердечных тонов плода. В сроке беременно­сти близкой к доношенной и
головном предлежании плода датчик сердце­биения устанавливают по средней линии
живота ниже пупка — это наибо­лее вероятное место получения устойчивого
аудиосигнала. При недоно­шенной беременности и родах датчик устанавливают ближе
к лонному со­членению, а при тазовых предлежаниях — ближе к дну матки. Если при
этом получен сигнал удовлетворительного качества, датчик фиксируют ремнем. Если
нет — выбирают новое положение путем смещения датчика и изменения угла наклона.

Регистрация
сокращений матки
. Приборы оснащены также
тензо­метрическими датчиками для одновременной регистрации сократительной
деятельность матки. Во время схватки давление на тензометрический дат­чик,
расположенный на животе беременной, повышается пропорционально внутриматочному
давлению и преобразуется датчиком в электрические импульсы, регистрирующиеся в
виде кривой. Для регистрации сокращений матки тензометрический датчик
устанавливают в области дна матки.

Таким образом,
кардиотокограмма представляет собой две кривые, совмещенные по времени: одна из
них отображает ЧСС плода, а другая — сократительную активность матки. Кривая
маточной активности, помимо сокращений матки, регистрирует также двигательную
активность плода. В современных фетальных мониторах предусмотрен специальный
пульт, с помощью которого беременная может самостоятельно фиксировать дви­жения
плода.

Применение геля. Непосредственно перед исследованием датчик сердцебиения
(ультразвуковой) или участок живота, где он будет нахо­диться, смазывается
акустическим гелем. На датчик регистрации сократи­тельной деятельности матки
гель не наносится.

Продолжительность
КТГ.
Минимальная длительность записи равня­ется
10 минутам. Если на этом интервале получены все признаки благопо­лучия, то
запись можно прекратить.

При обнаружении
тревожных ритмов КТГ проводится до момента по­явления признаков благополучия
или до 60 минут.

ПОДРОБНОСТИ:   Фиброма молочной железы: виды и симптомы. Как лечить фиброму груди

При выявлении
патологических ритмов принимается решение о даль­нейшей лечебной тактике на
любом этапе регистрации сердцебиений.

Первостепенное
значение в оценке состояния плода имеет период его активности. Важно, чтобы за
время выполнения КТГ была зафиксирована хо­тя бы часть периода активности
плода, сопровождаемого его движениями.

Выбор времени
обследования и периодичности.
Частота КТГ
— мониторинга в амбулаторных условиях во время беременности зависит от степени
риска перинатальной патологии. Она может колебаться от одного раза в 3-4 недели
в группе беременных с низким риском до одного раза каждые 10-14 дней в группах
высокого риска. При необходимости КТГ следует проводить каждые 2-3 дня, или чаще
— даже несколько раз за день. При выявлении во время беременности
кардиотокографических признаков гипоксии исследование осуществляется ежедневно
до нормализации со­стояния плода или до принятия решения о необходимости
родоразрешения. Наиболее неблагоприятные часы для исследования, дающие
ложноположи­тельную информацию о плохом состоянии плода, — с 4 до 9 часов утра
и с 14 до 19 часов вечера.

Выбор помещения для
обследования.
Помещение должно быть по
возможности уютным, напоминающим обычную жилую комнату. Доступ в помещение
посторонних (других беременных женщин, медицинского пер­сонала) должен быть
строго ограничен. Женщина до начала исследования должна быть проинформирована о
возможной максимальной длительности исследования в 60 мин, чтобы избежать
волнения. Запись должна произво­диться в наиболее удобной позе для женщины.

КТГ является
дополнительным инструментальным методом диагностики, а информация, получаемая в
результате исследования, отражает лишь часть сложных патофизиологических
изменений, происходящих в системе мать — плацента — плод. Поэтому, полученную
при исследовании информацию со­поставляют с клиническими данными и результатами
других исследований.

При
расшифровке записи определяют ряд показателей, имеющих нормальные и
патологические признаки, которые позволяют достоверно оценить состояние
реактивности сердечно-сосудистой системы плода.

ПАРАМЕТРЫ СЕРДЕЧНОГО РИТМА ПЛОДА

Оценку
кардиотокограммы начинают с анализа БЧСС, под которой понимают среднюю частоту
сердцебиений плода без учета частоты серд­цебиений плода во время акцелераций и
децелераций.

Таким образом, БЧСС
определяют при следующих условиях:

•отсутствие движений
плода;

•в промежутках между
сокращениями матки;

•без учета периодов
акцелераций и децелераций.

При доношенной
беременности и нормальном состоянии плода частота сердцебиений составляет от
120 до 160 уд/мин (в среднем 140-145 уд/мин).

По данным
Воскресенского С. Л., частота сердцебиений накануне ан­тенатальной гибели (т.
е. за день или даже в день исследования) находится в средних цифровых значениях
указанного частотного коридора (т.е. около 140 уд./мин), а не за его пределами.
Потому показатель базальной частоты относится к малоинформативным критериям
оценки состояния плода в ан­тенатальный период [3].

Тахикардия. Частота сердцебиений, превышающая 160 уд./мин, ко­торая
регистрируется дольше 10 минут, квалифицируется как тахикардия, в пределах
161-180 уд./мин характеризуется как умеренная тахикардия, а более 180 уд./мин —
как выраженная (рисунок 1). Выделяют следующие причины развития тахикардии:

•Гипоксия плода.

•Анемия плода.

•Пороки развития и
недостаточность функции сердца плода.

•Лихорадочное состояние
беременной.

•Гипертиреоз у
беременной.

•Амнионит.

• Воздействие лекарственных препаратов.

Рисунок 1. Тахикардия. Базальный ритм 165 уд./мин. Акцелераций нет. Вариабельность
сохранена

Тахикардия. Базальный ритм 165 уд./мин. Акцелераций нет. Вариабельность сохранена

По результатам
исследований Воскресенского С.Л., частота сердечно­го ритма плода выше 160
уд./мин с одинаковой частотой встречается как в группе здоровых плодов, так и в
группе, которые погибли антенатально — 4 % (Р95% = 2-7 %) и 3 % (Р95% = 1-8
%), соответственно [3].

То есть значение
тахикардии для неблагоприятного исхода преувели­чено, однако ее игнорирование
также недопустимо. В антенатальном пе­риоде при эпизодическом ее обнаружении и высокой
вариабельности сердечного ритма она указывает на то, что записи совпали с
фазой «бодрство­вания». Это норма, а не показание к кесареву сечению. Тогда же
когда та­хикардия присутствует на протяжении более получаса и сочетается с низ­кой
вариабельностью сердечного ритма, она является признаком общего неблагополучия.

Таким образом, при
клинической оценке тахикардии как симптома неблагополучия большее значение
имеет не сам уровень базального ритма, а его вариабельность.

Брадикардия. Снижение частоты сердцебиений ниже 120 уд/мин, ре­гистрируемое
более 10 минут, характеризуется как брадикардия, которая обусловлена активацией
парасимпатической части вегетативной нервной системы плода (рисунок 2).

Рисунок 2 — Брадикардия. Базальный ритм 100 уд./мин.

Брадикардия. Базальный ритм 100 уд./мин.

К причинам, которые
приводят к брадикардии, относят:

• Выраженную гипоксию плода.

• Пороки развития сердца плода.

•Применение препаратов,
обладающих в-адреноблокирующим действием.

•Гипотензию у матери.

•Выраженную
гипогликемию у матери, способствующую развитию гипоксемии.

•Длительное сдавление
пуповины.

•Внутриутробную
инфекцию, приводящую к структурным изменени­ям миокарда и нарушению его
проводимости.

Не смотря на то, что
низкая базальная частота сердцебиений в антена­тальном периоде может быть
следствием применения лекарственных средств, чаще всего она возникает при
тяжелой хронической гипоксии плода, как правило, на фоне уже сформировавшегося
линейного или сину­соидального сердечного ритма плода.

Базальный ритм менее
110 уд/мин встречается в 1 случае на 100-200 кардиотокограмм при хронической
гипоксии плода, а при удовлетвори­тельном состоянии в 1 % [3].

Поэтому возникновение
брадикардии, если до этого была нормокардия, яв­ляется кардиотокографическим
признаком прогрессирующего ухудшения со­стояния плода. Даже если частота
сердцебиений и не достигла критических цифр.

Вариабельность
сердечного ритма
. Характеристику
базального ритма дополняют оценкой его вариабельности. Вариабельность
базального ритма складывается из многих составляющих: амплитуды осцилляций,
частоты их следования, колебаний базальной частоты, наличий акцелера- ций и
децелераций. Но часто к вариабельности относят два параметра ам­плитуду и
частоту осцилляций.

ЧАСТОТА

Частота
вариабельности ритма
— количество
колебаний базальной частоты, совершающихся за 1 минуту. Этот параметр можно
определить по общему количеству вершин (осцилляций) или по удвоенному количест­ву
вершин, обращенных в одну сторону (рисунок 3).

Рисунок 3 — Определение частоты по количеству вершин
осцилляций, обращенных вверх — 8

Определение частоты по количеству вершин осцилляций, обращенных вверх

АМПЛИТУДА

Этот термин обозначает разницу между абсолютным максимумом и минимумом всех осцилляций и рассчитывается на 10 минутных интервалах записи. В расчет не включатся акцелерации и децелерации. Амплитуда осцилляций определяет ширину записи КТГ и является важным показателем нормы сердечной деятельности плода (рисунок 4).

Рисунок 4 — Амплитуда осцилляций 20 ударов в минуту

Нормальными в антенатальном периоде считаются значения амплитуды осцилляций более 6 уд./мин. Высокая вариабельность сердечного ритма плода в ответ на любую стрессовую ситуацию в это время свидетельствует об отсут­ствии хронической гипоксии и хороших компенсаторных резервах плода.

ТИПЫ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ БАЗАЛЬНОГО РИТМА

В клинической практике наибольшее распространение получила сле­дующая классификация типов вариабельности базального ритма (Hammacher, 1968):

•тип 0 («немой») — 0-3 уд./мин (рисунок 5);

•тип I (низкоундулирующий) — 3-6 уд./мин (рисунок 6);

•тип II (ундулирующий или вибрирующий) — 25 уд./мин (рисунок 7);

•тип III (сальтаторный или скачущий) — 25 и более уд./мин (рисунок 8).

Рисунок 5
— «Немой» или «нулевой» тип вариабельности базального ритма

«Немой» или «нулевой» тип вариабельности базального ритма

Рисунок 6 — Низкоундулирующий тип вариабельности базального ритма

Низкоундулирующий тип вариабельности базального ритма

Рисунок 7 — Ундулирующий тип вариабельности базального ритма

Ундулирующий тип вариабельности базального ритма

Рисунок 8 — Сальтаторный или «скачущий» тип вариабельности базального ритма

 Сальтаторный или «скачущий» тип вариабельности базального ритма

Выделяют
также синусоидальный ритм (рисунок 9), при котором карти­на записи КТГ
приобретает вид синусоидальной волны. При выявлении си­нусоидального ритма и
подтверждении признаков страдания плода при по­мощи других методов комплексной
диагностики целесообразно досрочное оперативное родоразрешение, так как
возможна антенатальная смерть плода.

Рисунок 9 — Синусоидальный ритм

Важнейшей
характеристикой кардиотокограммы являются медлен­ные преходящие колебания
частоты сердцебиений плода в виде учаще­ний, получивших название
акцелерации,
и урежений, которые называ­ются децелерации.

АКЦЕЛЕРАЦИИ

На
кардиотокограмме
акцелерации (рисунок 10) проявляются вре­менным
увеличением ЧСС плода на 15 уд/мин и более, продолжительно­стью не менее 15
секунд (в среднем 20-60 с).

Рисунок 10 — Акцелерации

Рисунок 10 — Акцелерации

Акцелерации чаще всего
имеют треугольную форму и одну вершину, их амплитуда обычно находится в
пределах 20-30 уд./мин.

ПОДРОБНОСТИ:   Лающий кашель у ребенка с температурой чем лечить комаровский видео

Спорадические
акцелерации
— изменения базального ритма
связан­ные с шевелениями плода или с не выявленными в данный момент причинами.

Периодические
акцелерации
— ускорение базального ритма,
ко­торые возникли в ответ на схватки.

Регулярные
акцелерации
— регистрируются
приблизительно че­рез равные промежутки времени и явно не связаны с шевелениями
плода или схватками.

В связи с тем, что
амплитуда пролонгированных осцилляций может изменяться от 0 до 25 уд./мин и
более, идентификация акцелерации при временном увеличении частоты сердцебиений
на 15 уд./мин может быть затруднена, и такое изменение может быть принято за
осцилляцию.
В этих случаях за акцелерации следует принимать такие изменения
ЧСС, при которых их амплитуда превышает амплитуду осцилляции.

Пролонгированные
акцелерации
(рисунок 11) имеют
двойственную прогностическую значимость. Они могут быть физиологической
реакцией сердцебиения на серию движений плода. Как эпизодическое явление оно
может наблюдаться при нормально протекающей беременности. Однако бурные
шевеления здорового плода нередко возникают на начальных этапах острой гипоксии. Поэтому при выявлении пролонгированных акцелераций необходимо повторить КТГ исследование.

Рисунок 11 — Пролонгированные акцелерации

Рисунок 11 — Пролонгированные акцелерации

ДЕЦЕЛЕРАЦИИ

Децелерации представляют собой временные урежения частоты сердце­биений
плода на 15 уд./мин и более продолжительностью 15 секунд и более.

Выделяют децелерации спонтанные
(не зависят от маточных сокра­щений) и периодические (связаны с маточной
активностью).

Типы децелерации:

dip 0 — пикообразные децелерации, продолжительностью не более 30
секунд, амплитуда 20-30 уд./мин;

dip 1 — ранние децелерации, синхронны со схватками, продолжи­тельностью
20-50 с, амплитуда 30-60 уд./мин;

dip 2 — поздние децелерации, ритм замедляется через 30-60 секунд от
начала схватки, продолжительностью более 60 секунд, амплитуда 10­60 уд./мин.
При амплитуде более 70 уд/мин прогноз считается неблагопри­ятным, по форме
выделяют U-.V-.W
образные поздние
децелерации;

dip 3 — вариабельные децелерации. Комбинация dip 1 и dip 2, ам­плитуда 30-90 уд./мин,
продолжительность 30-80 секунд и более.

Ранние децелерации (рисунок 12) представляют собой компенсатор­ную реакцию
сердечно-сосудистой системы вследствие давления на голов­ку плода, которое
может быть вызвано сокращениями матки.

Ранние децелерации

Ранние децелерации характеризуются правильной формой с гладкой вершиной. Их начало и окончание по времени совпадают с действием раз­дражающих факторов, а амплитуда чаще всего не превышает 30 уд/мин.

Как правило, при наличии ранних децелераций не отмечается нару­шений вариабельности базального ритма, тахикардии или брадикардии.

Поздние децелерации (рисунок 13) являются признаком нарушения МПК и прогрессирующей гипоксии плода. Поздние децелерации на записи имеют правильную форму с одной вершиной (продолжительность урежения и восстановления ЧСС совпадают), ЧСС снижается после начала со­кращения матки, запаздывая на 20-60 с. Максимальное урежение отмеча­ется после пика сокращения, а восстановление ЧСС до исходного уровня происходит после окончания схватки.

Поздние децелерации часто сопровождаются нарушением вариабель­ности базального ритма, тахикардией или брадикардией. Появление еди­ничных поздних децелерации без нарушений вариабельности базального ритма не вызывает опасений со стороны плода, но требует более тщатель­ного динамического контроля.

Рисунок 13 — Поздние децелерации

Поздние децелерации

Неблагоприятным
прогностическим признаком являются персисти­рующие, не поддающиеся устранению
поздние децелерации в сочетании со снижением вариабельности базального ритма,
что обусловлено нарастающей гипоксией и метаболическим ацидозом.

Вариабельные
децелерации
не всегда совпадают по времени
с со­кращениями матки или с движениями плода, для них характерна непра­вильная V-, U- и W-образная форма записи. Амплитуда вариабельных децелерации колеблется в широких пределах — от 30 до 90 уд./мин, а их
продолжительность — от 30 до 60 с. На пике децелерации ЧСС нередко бывает ниже
100 уд./мин (рисунок 14).

Рисунок 14 — Вариабельные децелерации

Вариабельные децелерации

Не поддающиеся устранению и продолжающиеся тяжелые вариа­бельные децелерации с медленным восстановлением ЧСС до исходного уровня и другими нарушениями базального ритма свидетельствуют о вы­раженной гипоксии плода и наличии ацидоза.

ВИЗУАЛЬНАЯ ОЦЕНКА КАРДИОТОКОГРАММ

В настоящее время наибольшее распространение получили балльные шкалы оценки КТГ в родах Fischer и соавторов (1976) (таблица 1), Савель­евой Г. М. (1984) (таблица 2), классификация, предложенная Перинаталь­ным комитетом Международной Федерации акушеров и гинекологов (1987) (таблица 3).

Таблица 1 — Шкала оценки КТГ (W. Fisher, 1976)

Параметры КТГ

Баллы

0

1

2

Базальный ритм, уд./мин

> 100

< 180

100-119

161-180

120-160

Вариабельность:

  • амплитуда, уд./мин
  • частота/мин

< 3

< 3

1 1

О> U1

6-25

> 6

Акцелерации за 30 мин

0

0

периодические,

1-4

спорадические

5 и более

спорадических

Децелерации, за 30 мин

тяжелые Diр2, тяжелые, атипичные Dip3

легкие Dip3, средней степени, DipЗ

Dip0, Dip1

Оценка 8-10 баллов свидетельствует о нормальном состоянии плода, 5-7 баллов — о начальных нарушениях, 4 балла и менее — о выраженном внутриутробном страдании плода.

Таблица 2 — Шкала для оценки сердечной деятельности плода во время беременности (Г. М. Савельевой и др., 1984 г.)

Параметр сердечной деятельности плода

Баллы

0

1

2

Базальная ЧСС, уд/мин

< 100

> 180

100-120

160-180

120-160

Вариабельность ЧСС: Частота осцилляций в 1 мин Амплитуда осцилляций в 1 мин

< 3

5 или синусои­дальная

3-6

5-9 или > 25

> 6

6, 10-25

Изменения ЧСС:

Отсутствуют Поздние длительные Вариабельные

Периодические Поздние кратковременные Вариабельные

Спорадические

Отсутствуют

Ранние

Оценка 8-10 баллов указывает на нормальное состояние плода, 5-7 бал­лов — на начальные признаки нарушения сердечной деятельности плода, 4 балла и менее — на выраженные изменения состояния плода.

Таблица 3 — Классификация антенатальных кардиотокограмм (FIGO)

Параметр КТГ

Клинические критерии

норма

препатология

патология

Базальный ритм, уд./мин

110-150

100-110 или

150-170

< 100 или > 170

Вариабельность базального ритма, уд./мин

5-25

5-10 > 40 мин

или > 25

< 5 > 40 мин или синусоидальный ритм

Акцелерации (за 10 мин)

2 или более

> 40 мин

Отсутствуют более 40 мин

Отсутствуют

Децелерации

Отсутствуют или спорадические неглубокие

Спорадические любого типа

Периодические выраженные, поздние

КТГ С КОМПЬЮТЕРНЫМ АНАЛИЗОМ

При этом методе используют дорогостоящую аппаратуру и специально созданные для этой цели компьютерные программы. Такой способ расшиф­ровки данных КТГ отличается рядом преимуществ: объективностью оценки состояния плода, отсутствием субъективного анализа, уменьшением затрат времени на проведение исследования, исключением влияния фазы сна пло­да на конечный результат, возможностью сохранения и последующего бы­строго воспроизведения записей КТГ и расчетных показателей.

КТГ с компьютерным анализом по DawesRedman

При регистрации КТГ с компьютерным анализом оценивается пока­затель STV (аббревиатура английских слов «short-term variation», т. е. «ко­роткая вариабельность»). Это показатель разности между средними пуль­совыми интервалами, зарегистрированными в течение предыдущего и по­следующего промежутка, равного 1/16 минуты. Кроме этого, оцениваются:

Базальная частота ритма плода.

Оценка вариабельности базального ритма. Авторами были введе­ны два новых параметра для учета периодов сна и его отсутствия — эпизо­ды высокой и низкой вариабельности. Высокая вариабельность ЧСС в норме регистрируется, когда плод не спит, а низкая вариабельность ха­рактерна для фазы сна. Компьютер подсчитывает длительность эпизодов высокой и низкой вариабельности в минутах. Эпизоды высокой вариа­бельности расцениваются как более надежный показатель нормального со­стояния плода. Продолжительность низких эпизодов вариабельности по­зволяет достаточно точно прогнозировать наличие у плода метаболическо­го ацидоза.

Акцелерации.

Децелерации.

Более подробно определяют необходимую продолжительность записи КТГ т. н. критерии Доуза-Редмана, которые, помимо упомянутых выше условий, включают в себя:

•отсутствие децелераций;

•наличие минимум одного шевеления плода или трех акцелераций;

•отсутствие признаков синусоидального ритма;

•STV 3 м/сек или более;

•наличие либо акцелерации, либо эпизода высокой вариабельности;

•отсутствие децелераций или ошибок в конце записи.

Уникальной особенностью КТГ-оксфорд является анализ антенаталь­ной КТГ с учетом срока гестации, начиная с 24 недель.

Все эти параметры определяются компьютером, который выдаёт за­ключение «Критерии соблюдены» или «Критерии не соблюдены». В слу­чае соблюдения критериев — дальнейшую регистрацию КТГ можно пре­кратить. При отсутствии сообщения «критерии соблюдены» в течение часа проводится интерпретация показателя STV (таблица 4).

ПОДРОБНОСТИ:   Базальная температура при месячных и причины ее отклонения

Таблица 4 — Интерпретация показателя STV

STV (ms)

< 2,6

2,6-3,0

> 3,0

Срок беременности

25-38

26-38

27-37

Ожидаемый метаболический ацидоз новорожденных

10,3 %

4,3 %

2,7 %

Вероятность внутриутробной гибели плода

24,1 %

4,3 %

0,0 %

Фактические рекомендации Редмана заключаются в оперативном родоразрешении в течение 3 дней при получении результата 2,6-3,0 и опера­тивном родоразрешении в течение 2-6 часов при STV менее 2,6. При про­чих нормальных результатах обследования низкий показатель STV свиде­тельствует о нарушениях ЦНС плода. Анализ по Доуз-Редману может применяться только во время беременности (не в родах), так как, по сути, является нестрессовым тестом.

БИОФИЗИЧЕСКИЙ ПРОФИЛЬ ПЛОДА

В клинической практике для оценки состояния плода по биофизиче­скому профилю используются 6 параметров: результаты нестрессового теста, проводимого при кардиомониторном исследовании и пять показате­лей, определяемых при эхографии: дыхательные движения, шевеления, разгибания и сгибания (мышечный тонус плода), объем околоплодных вод, степень зрелости плаценты.

В начале производится запись кардиотокограммы в течение 20 мин, за­тем ультразвуковое исследование с оценкой остальных параметров биофизи­
ческого профиля плода в течение 30-40 мин. В клинической практике после 30-недельного срока беременности показано развернутое биофизическое тес­тирование плода с применением 2-балльной системы оценки каждого при­знака в течение 30 мин. наблюдения по специальной шкале (таблица 5).

Таблица 5 — Оценка биофизического профиля плода

Параметр

Оценка, баллы

2

1

0

Нестрессовый тест

5 акцелераций и более с амплитудой не менее 15 ударов и продолжительно­стью 15 с, связанных с движениями плода в течение 20 мин.

От 2 до 4 акцелераций с амплитудой не менее 15 ударов и продолжи­тельностью не менее 15 с, связанных с движениями плода в течение 20 мин

1 акцелерация или их отсутствие в течение 20 мин

Двигательная

активность плода

Не менее трех больших (туловища и конечностей) эпизодов двигательной ак­тивности плода в течение 30 мин. Одновременные движения конечностей и туловища расцениваются как одно движение

1 или 2 движения плода в течение 30 мин

Отсутствие дви­жений плода в те­чение 30 мин

Частота дыхательных движений плода

Не менее 1 эпизода дыха­тельных движений про­должительностью не ме­нее 60 с в течение 30 мин

Не менее 1 эпизода ды­хательных движений продолжительностью 30-60 с в течение 30 мин

Отсутствие дыха­тельных движений плода в течение 30 мин или про­должительность их менее 30 с

Мышечный тонус

Не менее 1 эпизода возвра­щений конечностей плода из разогнутого положения в согнутое, а также 1 эпизод возвращения позвоночника плода из разогнутого поло­жения в согнутое

Не менее 1 эпизода возвращения конечно­стей плода из разогну­того положения в со­гнутое или 1 эпизод возвращения позвоноч­ника плода из разогну­того положения в со­гнутое

Конечности в ра­зогнутом положе­нии. Движения плода не сопро­вождаются их сгибанием. Рас­крыта кисть

Объем околоплодных вод

Жидкость четко определя­ется в полости матки. Вер­тикальный диаметр сво­бодного участка вод 2 см и более

Вертикальный диаметр свободного участка вод не более 2 см, но не менее 1 см

Тесное располо­жение мелких час­тей плода. Верти­кальный диаметр наибольшего сво­бодного участка вод менее 1 см

Степень зрелости плаценты

0, I или II степень

На задней стенке матки плацента выявляется с трудом

III степень

Максимальное количество по всем параметрам составляет 12 баллов. Суммарная оценка 8-12 баллов соответствует нормальному состоянию пло­да; 5-7 баллов расценивается как проявление начальных признаков гипок­сии; 4 балла и ниже указывает на выраженное страдание плода и высокий риск перинатальных гипоксических осложнений. При получении результа­тов исследования акушерская тактика зависит от признаков зрелости плода, подготовленности родовых путей и количества баллов по биофизическому профилю плода. При оценке 4-7 баллов необходимо динамическое ультра­звуковое исследование с допплерометрией и проведение необходимой тера­пии, при 3 баллах и менее показано немедленное родоразрешение.

ИНТРАНАТАЛЬНАЯ КТГ

При определении состояния плода в родах, преимущественно оцени­вают следующие параметры кардиотокограммы:

•базальный ритм частоты сердечных сокращений;

•вариабельность кривой;

•характер медленных ускорений (акцелераций) сердечного ритма;

•характер медленных замедлений (децелераций) сердечного ритма.

При использовании КТГ во время родов необходим мониторный принцип, т.е. постоянная диагностическая оценка на всем протяжении ро­дов. Задача мониторного наблюдения в родах заключается в своевремен­ном распознавании ухудшения состояния плода, что позволяет выбрать адекватное корригирующее мероприятие, а при необходимости ускорить родоразрешение. Диагностическая ценность метода повышается при тща­тельном сопоставлении данных КТГ с акушерской ситуацией и другими методами оценки состояния плода.

Показания для прерывистой интранатальной КТГ:

•всем поступившим роженицам;

•если в течение 30 мин записи имеются нормальные показатели сер­дечного ритма плода;

•физиологическое течение родов;

•целый плодный пузырь.

Показания для постоянного мониторинга:

•группа беременных высокого риска с момента поступления;

•патологическое окрашивание околоплодных вод;

•проведение родоактивации (возбуждение и стимуляция родовой дея­тельности);

•появление аускультативных симптомов гипоксии плода;

•инфузионная терапия ФПН;

•преждевременные и запоздалые роды;

•роды при узком тазе;

•роды при многоплодной беременности.

ЛИТЕРАТУРА

1.Айламазян, Э. К. Пренатальная диагностика наследственных и вро­ждённых болезней / Э. К. Айламазян, В. С. Баранов. — М.: МЕДпрессинформ, 2006. — 124 с.

2.Комплексный метод оценки и профилатки перинатальной гипоксии / К. У. Вильчук [и др.]. — Минск, 2007. — 22 с.

3.Воскресенский, С. Л. Оценка состояния плода. Кардиотокография. Допплерометрия. Биофизический профиль: учеб. пособие / С. Л. Воскре­сенский. — Минск: Книжный дом, 2004. — 304 с.

4.Клиническая, ультразвуковая и морфологическая характеристика хронической плацентарной недостаточности / В. И. Краснопольский [и др.] // Акушерство и гинекология. — 2006. — № 1. — С. 14-16.

5.К вопросу о курабельности синдрома задержки роста плода / З. С. Крымшокалова [и др.] // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2008. — № 3. — С. 59-61.

6.Кулаков, В. И. Клинические рекомендации. Акушерство и гинеко­логия / В. И. Кулаков; под ред. В. И. Кулакова. — М. ГЭОТАР-Медиа, 2007. — Вып. 2. — 542 с.

7.Малевич, Ю. К. Фетоплацентарная недостаточность / Ю. К. Мале­вич, В. А. Шостак. — Минск: Беларусь, 2007. — 158 с.

8.Можейко, Л. Ф. Плацентарная недостаточность: способы диагно­стики, лечения и профилактики / Л. Ф. Можейко, И. В. Тихоненко. — Минск: Белпринт, 2009. — 72 с.

9.Возможности и перспективы фармакотерапии фетоплацентарной недостаточности / С. В. Новикова [и др.] // Эффективная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии. — 2008. — № 4. — С. 19-22.

10.Пересада, О. А. Репродуктивное здоровье женщин: Руководство для врачей / О. А. Пересада. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2009. — 680 с.

11.Пересада, О. А. Актуальные проблемы акушерства и гинекологии: пособие / О. А. Пересада. — Минск: ФУАинформ, 2009. — 608 с.

12.Сидорова, И. С. Коррекция фетоплацентарной недостаточности в родах / И. С. Сидорова, И. О. Макаров, О. С. Билявская // Проблемы жен­ского здоровья. — 2007. — № 3 — Т. 2. — С. 20-23.

13.Радзинский, В. Е. Акушерский риск. Максимум информации- минимум опасности для матери и младенца / В. Е. Радзинский, С. А. Кня­зев, И. Н. Костин. — М.: Эксмо, 2009. — 288 с.

14.Стрижаков, А. Н. Фетоплацентарная недостаточность: патогенез, ди­агностика, лечение / А. Н. Стрижаков, Т. Ф. Тимохина, О. Р. Баев // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, 2003. — Т. 2. — № 2. — С. 18-22.

15.Физиология и патология плода / А. Н. Стрижаков [и др.]. — М.: Медицина, 2004.

16.Ткаченко, А. К. Асфиксия новорожденных. Перинатальная патоло­гия нервной системы / А. К. Ткаченко. — Минск: Беларусь, 2006. — 160 с.

17.Тютюник, В. Л. Плацентарная недостаточность и инфекции (обзор литературы) / В. Л. Тютюник // Проблемы беременности. — 2002. — № 5. — С. 3-10.

Adblock
detector