История болезни по травматологии. Перелом шейки..

Основной: Закрытый медиальный перелом шейки правого бедра.

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.

Ф.И.О. больного : Н

Возраст: 03.05. 1965(52 лет)

Пол: мужской

Профессия, место работы, должность: строитель-электрик

Место жительства: г.Чита, мкр Остров

Дата поступления в клинику: 09.02.2017 г.

Основной: Закрытый перелом шейки правого бедра.

Основной: Закрытый медиальный перелом шейки правого бедра.

Больной на день поступления предъявляет жалобы на боли в области правого тазобедренного сустава.Обстоятельства травмы: 09.02.2017г. приблизительно в два часа ночи, переходил рельсовые пути, поскользнулся и упал на правый бок, после чего почувствовал резкую боль в правом тазобедренном суставе.

После падения самостоятельно поднялся и дошел до дома. Сознание не терял, головной боли и рвоты не было. Бригаду скорой медицинской помощи вызвал в 9:00 09.02.2017 вследствие сильных болей, бригадой доставлен в отделение травматологии ГКБ №1.

ИСТОРИЯ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больным с 09.02.2017г. когда приблизительно в два часа ночи, переходил рельсовые пути, поскользнулся и упал на правый бок, после чего почувствовал резкую боль в правом тазобедренном суставе.

После падения самостоятельно поднялся и дошел до дома. Сознание не терял, головной боли и рвоты не было. Бригаду скорой медицинской помощи вызвал в 9:00 09.02.2017 вследствие сильных болей, бригадой доставлен в отделение травматологии ГКБ №1.

Алкогольное опьянение отрицает.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

Родился 01.01. 1965 году, в Читинском районе в полной семье вторым ребенком. В развитии от сверстников не отставал. Рос в хороших бытовых условиях, в частном доме. Регулярное питание в течение всей жизни.

Не отмечает частых перееданий. Пошел в школу в 7 лет, учился хорошо, закончил 10 классов. В 1980 году поступил в техническое училище. Образование – среднее. С 25 лет работает строителем.  Из профессиональных вредностей отмечает частые тяжелые физические нагрузки.

В данный момент женат, двое детей, вступил в брак в 22 года. Часто бывает на свежем воздухе, спортом не занимается.

Из перенесенных заболеваний отмечает ветрянку и перелом правой руки и левой ноги полученные вследствие падения во время работы. Период лечения, реабилитация без особенностей.

Инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции, туберкулез, сифилис и венерические заболевания отрицает.

Наследственность не отягощена.

Хронические заболевания: отрицает.

Аллергологический анамнез: Непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.

Вредные привычки: курит с 40 лет до настоящего времени, по 1 пачке в день, индекс курильщика 40 (очень высокий).

Алкоголем не злоупотребляет, наркотики не принимает. Отрицает переливание крови.

ОБЪЕКТИВНОЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО В ДАННЫЙ МОМЕНТ

Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, положение вынужденное, настроение хорошее, реакция на осмотр адекватная.

Телосложение нормостеническое, эпигастральный угол 90 градусов. Рост 175см, вес 95кг, температура 36.6°.

При осмотре отдельных частей тела патологий не обнаружено.

Кожные покровы с диффузным цианозом, видимые слизистые оболочки цианотичные. Кожа дряблая, морщинистая, тургор снижен. Сыпь на коже отсутствует, кожные покровы обычной влажности. Волосяной покров развит в соответствии с возрастом и полом. Ногти правильной формы, не ломкие, поперечная исчерченность отсутствует.

Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, толщина ПЖК под лопаткой 7см. Наиболее выражено на животе. Отеки отсутствуют.

Пальпируются единичные подчелюстные лимфатические узлы, величиной с горошину, мягкой консистенции, подвижные, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями. Затылочные, шейные, надключичные, подключичные, локтевые, подмышечные, паховые, подколенные не пальпируются.

Система органов дыхания

Осмотр: дыхание через нос свободное, без отделяемого, болевые ощущения отсутствуют. Слизистая оболочка чистая и влажная. Носовые кровотечения отсутствуют.

Гортань без деформации, голос громкий, чистый, без изменений.

Грудная клетка эмфизематозной формы, симметричная. Надключичные и подключичные ямки слабо выражены, одинаковы с обеих сторон. Увеличение поперечного и переднезаднего размера грудной клетки, развернутый эпигастральный угол (больше 90 градусов), ход ребер горизонтального направления, отмечается увеличение межреберных промежутков. Лопатки и ключицы не выступают, при опущенных руках лопатки плотно прилежат к грудной клетке.

Частота дыхательных движений 23 в минуту, ритмичное, средней глубины, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание по смешанному типу. Соотношение продолжительности фаз вдоха и выдоха: удлинение фаз вдоха и выдоха. Дыхание совершается шумно, с участием вспомогательной мускулатуры.

Пальпация: Болезненность отсутствует. Грудная клетка резистентна, голосовое дрожание симметрично, двусторонне ослаблено.

Сравнительная перкуссия: Коробочный перкуторный звук над всей поверхностью легкого.

Над всей поверхностью обеих легких дыхание жесткое, в нижних отделах слева выслушиваются мелкопузырчатые хрипы. Бронхофония ослаблена с обеих сторон. Эгофония ослаблена с обеих сторон.

ПОДРОБНОСТИ:   Операция с пластиной при переломе голени со смещением: реабилитация

Система органов кровообращения.

Осмотр: Выпячивание области сердца отсутствует, видимые пульсации отсутствуют.

Пальпация: Верхушечный толчок определяется в V межреберье на 1,5 см к наружи от Linea mediaclavicularis sinistra, толчок ограниченный, низкий, определяется. Эпигастральная пульсация не определяется. Пальпация безболезненна.

Правая: по правому краю грудины в IVмежреберье.

Левая: V межреберье на 1 см к наружи от Linea mediaclavicularis sinistra.

Верхняя: Нижний край III ребра от Linea parasternalis sinistra.

Правая: IV межреберье по левому краю грудины.

Левая: V межреберье на 1 см от Linea mediaclavicularis sinistra.

Верхняя: IV межреберье по Linea sternalis sinistra.

I дуга справа образована восходящей частью дуги аорты с верхней полой веной в II межреберье справа, ширина 2 см.

II дуга справа образована правым предсердием в IV межреберье справа, ширина 3 см.

I дуга слева образована нисходящей частью дуги аорты во II межреберье слева, ширина 2 см.

II дуга слева образована легочной артерией и ушком левого предсердия по III ребру, ширина 4 см.

III дуга слева образована левым желудочком в V межреберье, ширина 8 см.

Поперечник относительной тупости сердца—12 см.

Ширина сосудистого пучка во II межреберье—6 см.

Конфигурация сердца аортальная.

Аускультация: Сердечные сокращения ритмичный, число сердечных сокращений 70 в минуту, соответствует пульсу. I тон выслушивается в V межреберье, звучность ослаблена. II тон выслушивается в области основания сердца, звучность ослаблена. Систолический шум на верхушке.

Исследование сосудов: При осмотре сосудов шеи пульсации не обнаружено. При осмотре и пальпации сонных, височных, лучевых, надколенных артерий и артерий тыла стопы видимых изменений не наблюдается, сосуды эластичны, извитостей нет, безболезненны, варикозных расширений вен нет.

Артериальный пульс на лучевых артериях обеих рук одинаковый: ритм правильный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Частота пульса 70.

Артериальной давление на плечевых артериях обеих рук одинаковое: 130/80 мм.рт.ст..

Система органов пищеварения.

Осмотр: язык розовой окраски, состояние сосочкового слоя удовлетворительное, налет, язвы и трещины отсутствуют.

Исследование живота.

Осмотр живота: конфигурация обычная, не вздут, участвует в акте дыхания, пупок втянут, перистальтика на взгляд отсутствуют, расширенных вен нет.

Поверхностная ориентировочная пальпация: болезненность и напряжение мышц брюшной стенки отсутствует, симптом Щеткина-Блюмберга отсутствует, симптом Менделя отсутствует. Грыжи белой линии живота отсутствует. Расхождение прямых мышц живота отсутствует.

Методическая глубокая пальпация по Образцову-Стражеско: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью, шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная.

Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок, привратник не пальпируются.

Перкуссия живота: симптомы асцита отсутствуют, свободный газ не определяется.

Аускультация: перистальтика кишечника обычная. Шум трения брюшины и сосудистые шумы отсутствуют.

Осмотр: Выпячивание в области правого подреберья отсутствуют.

По правой срединно-ключичной—10 ребро.

По передней подмышечной—10 ребро.

По окологрудинной—2 см ниже нижнего края правой реберной дуги.

По передней срединной линии—на 4 см ниже мечевидного отростка.

По левой реберной дуге—по нижнему краю левой реберной дуги.

Linea mediaclavicularis dextra—9 см.

Linea medialis—8 см.

По левой реберной дуге—7 см.

Симптом Ортнера отрицательный.

Пальпация: Нижняя граница печени не выступает из-под края реберной дуги. Край печени при пальпации закругленный, мягкий, безболезненный, поверхность гладкая.

Желчный пузырь не прощупывается, безболезненный. Симптом Мюсси-Гиоргиевского, Образцова, Мерфи, Кера, Грекова – Ортнера, Василенко , Пекарского отсутствуют.

 Осмотр: выпячивании в области левого подреберья отсутствуют.

Перкуссия: продольный размер – 9 см, поперечный размер – 5 см.

Пальпация: Не пальпируется в положении лежа на боку и на спине.

Аускультация: шума трения брюшины в области левого подреберья отсутствуют.

Осмотр: наличие цветных симптомов панкреатита, пигментация кожи и атрофия подкожной клетчатки отсутствуют. Выбухание в эпигастральной области и левом подреберье отсутствуют.

Пальпация безболезненна, не увеличена, не уплотнена. Симптом Мейо-Робсона, Шафарра – отрицательные.

Осмотр: область почек не изменена, гиперемия кожи отсутствует. Надлобковая область обычная, без выпячивания. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащенное.

  1. Закрытый (внесуставной), когда сустав не вскрывают и место перелома не обнажают;
  2. Открытый (внутрисуставной), применяемый только в тех случаях, когда закрытая репозиция невозможна (чаще всего при интерпозиции капсулой и при старых переломах). Если рентгенологический контроль за положением отломков и фиксаторы во время операции невозможен, также показан открытый остеосинтез.
ПОДРОБНОСТИ:   Сколько срастается перелом пальца на руке

Локальный статус

Положение вынужденное. Кожные покровы над областью правого тазобедренного сустава не изменены.При пальпации в области правого тазобедренного сустава определяется выраженная болезненность, отечность.

Поколачивание по пяточной области вызывает боль в тазобедренном суставе. Поколачивание по области большого вертела вызывает усиление боли в тазобедренном суставе.Определяется относительное укорочение ноги на 2 см при отсутствии абсолютного укорочения.

Отмечается нарушение оси нижней конечности (наружная ротация надколенника и стопы), и невозможность активной внутренней ротации ноги. Наружный край стопы прилегает к постели, больной не может самостоятельно вывести ногу из этого положения.

Сгибание (норма-60) до 20; разгибание (норма до 15) 15;  отведение (норма — 40) 30, ротация внутрь и кнаружи отсутствует, движения резко болезненны.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

— клинический анализ крови

—  клинический анализ мочи

— анализ кала на яйца глист

— биохимический анализ мочи: АЛТ, АСТ, креатинин, билирубин, сахар, мочевина

— электрокардиография

— рентгенография правого тазобедренного сустава

— КТ правого тазобедренного сустава

Рентгенография правого тазобедренного сустава: определяется медиальный перелом шейки правого бедра.

КТ правого тазобедренного сустава: определяется медиальный перелом шейки правого бедра.КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ.

МОСКВА

Паспортная часть.Ф.И.О. –

Возраст – 33 года (дата рождения – 30.12.68).

Адрес – Москва

Профессия — плиточник

Дата поступления в ГКБ им. Боткина – 10.09.02

Время курации – 17.10.02. – 24.10.02.

Жалобы при поступлении:На боли в области левого т/бедренного сустава и средней трети бедра, резкое ограничение движений в левом т/бедренном суставе, невозможность поднять прямую ногу; боль в левом плечевом суставе, отсутствие активных движений;

боль в правой половине грудной клетки, усиливающуюся при глубоком вдохе; болезненность в области послеоперационного шва на передней брюшной стенке.Анамнез заболевания:Со слов больного: тяжелую сочетанную травму получил в ДТП 6.09.

02 (лобовое столкновение, сидел на пассажирском месте за водителем). Был доставлен в бессознательном состоянии бригадой СМП в Никольскую участковую больницу Одинцовского района, где была оказана медицинская помощь: лапаротомия, спленэктомия, ушивание разрывов печени и поджелудочной железы, наложена иммобилизационная гипсовая лонгета на левое плечо, от левой лопатки до пястно-фаланговых сочленений левой кисти.

Перенесенные заболевания и операции: детские инфекции — корь, пневмония в 10 летнем возрасте. Наследственность: не отягощена (туберкулез, сахарный диабет, злокачественные новообразования отрицает).

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Вредные привычки: курит в течение 20 лет пачку в день, выпивает умеренно по праздникам.

Жилищные условия: удовлетворительные. Живет в отдельной квартире. Питание регулярное, умеренное, сбалансированное.Status praesens.Состояние больного тяжелое. Телосложение правильное. Конституция астеническая. Температура тела 36.8оС.

Кожные покровы: нормальной окраски, чистые, эластичность нормальная, умеренной влажности. Оволосение по мужскому типу. Видимые слизистые оболочки (глаз, носа, губ) бледно-розовые.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Отеков нет.

Периферические лимфатические узлы: визуально не увеличены, глубокие лимфатические узлы не пальпируются. Периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненны, подвижны, с ровным контуром, размером с горошину.

Мышечная система: развиты нормально, тонус и мышечная сила умеренные, атрофии, гипертрофии, болезненности при пальпации не выявлено.

Суставы: (за исключением левого плечевого и левого тазобедренного) конфигурация внешне не изменена, не увеличены в размере, припухлости и гиперемии нет, активные и пассивные движения в полном объеме, без ограничений, безболезненны.

Кожа над поверхностью суставов не изменена.Органы дыхания:Дыхание через нос свободное, ритмичное, самостоятельное. ЧДД = 22 в мин. Признаков дыхательной Грудная клетка цилиндрической формы, без видимых деформаций, правая и левая половины симметричны, экскурсия правой половины грудной клетки ограничена из-за боли, которая усиливается при глубоком дыхании.

Эластичность грудной клетки нормальная, голосовое дрожание не проводится в нижние отделы правого легкого. Определяется болезненность при пальпации по средней подмышечной линии справа в области 5, 6 ребер.

Перкуторный звук над симметричными участками обоих легких при сравнительной перкуссии легочный, имеется притупление перкуторного звука в нижнем отделе правого легкого.

Спереди Сзади
Слева 3 см выше уровня ключицы на уровне остистого отростка VII шейного позвонка
Справа 3 см выше уровня ключицы на уровне остистого отростка VII шейного позвонка

Ширина перешейков полей Кренига слева и справа 5 см.

Справа Слева
L. parasternalis пятое межреберье ——
L. medioclavicularis VI ребро ——
L. axillaris anterior VII ребро VII ребро
L. axillaris media VIII ребро VIII ребро
L. axillaris posterior IX ребро IX ребро
L. scapularis X ребро X ребро
L. paravertebralis Oстистый отросток XI грудного позвонка Остистый отросток XI

грудного позвонка

ПОДРОБНОСТИ:   Перелом ребер со смещением лечение

Экскурсия нижнего края правого и левого легкого по средней подмышечной линии – 3,5 см.

При аускультации – дыхание жесткое, проводится во все отделы одинаково. Единичные хрипы в н/отделах правого легкого.Сердечно-сосудистая система:При осмотре – область сердца и крупных сосудов не изменена.

 Открытый (внутрисуставной) остеосинтез

проводят под наркозом. Операция более травматична и дает большую смертность , чем закрытый остеосинтез. После нее чаще развивается асептический некроз головки бедра.

Послеоперационное лечение. После закрытого остеосинтеза  гипсовую повязку не накладывают. С боков ноги для предупреждения ее наружной ротации укладывают валики с песком. После открытого остеосинтез до снятия швов ( на 7-10 сутки) накладывают заднюю гипсовую лонгету от 12 ребра до пальцев стопы.

С первых же дней после операции показано активное ведение больных (повороты в постели, дыхательная гимнастика). В течение 3-й и 4-й недели больные начинают ходить на костылях без опоры на больную ногу.

С целью профилактики асептического некроза головки бедра (особенно при субкапитальных переломах) нагрузку на больную ногу не разрешают до 5-6 мес после операции. Гвоздь удаляют после полной консолидации перелома: обычно не раньше чем через год после операции. Трудоспособность оперированных закрытым методом восстанавливается через 7-18 мес.

Также возможно проводить не остеосинтез перелома, а замену полусустава (головки и шейки бедра) эндопротезом. Эндопротезирование сустава при медиальном переломе шейки бедра у больных старше 70 лет получает все большее распространение.

Преимуществом его является также возможность ранней нагрузки на оперированную конечность (через 3-4 недели, а в случаях применения костного цемента для закрепления эндопротеза в бедренной кости с 3-4 -х суток после операции), что имеет существенное значение для ослабленных больных пожилого и старческого возраста.

2) Консервативно.Для обезболивания:Rp: Sol. Ketorolaci 3,0%-1ml

D.t.d №2 in amp.

  1. S. внутримышечно 1 мл, повторить через 30 минут

ДНЕВНИК.

10.02.17г

Rp: Sol. Ketorolaci 3,0%-1ml

D.t.d №2 in amp.

13.02.17г

D.t.d №2 in amp.

Подготовка пациента к операции 14.02.17г.

ПРОГНОЗ.

Для жизни: благоприятный.

Для выздоровления: благоприятный при соблюдении режима и назначенной терапии.

Для трудоспособности: благоприятный при соблюдении режима и назначенной терапии.

 Этапный эпикриз

Н 52 года, считает себя больным с 09.02.2017г. когда приблизительно в два часа ночи, переходил рельсовые пути, поскользнулся и упал на правый бок, после чего почувствовал резкую боль в правом тазобедренном суставе.

После падения самостоятельно поднялся и дошел до дома. Сознание не терял, головной боли и рвоты не было. Бригаду скорой медицинской помощи вызвал в 9:00 09.02.2017 вследствие сильных болей, бригадой доставлен в отделение травматологии ГКБ №1.

Был выставлен диагноз: Закрытый перелом шейки правого бедра. После использования дополнительных методов исследования установлен клинический диагноз.

14.02.2017 г. назначено оперативное лечение – закрытая репозиция правого тазобедренного сустава, металлоостиосинтез.На данный момент стационарное лечение не закончено. С первых дней после операции показано активное ведение больного (повороты в постели, дыхательная гимнастика).

В течение 3-й и 4-й недели больной начинает ходить на костылях без опоры на больную ногу. С целью профилактики асептического некроза головки бедра нагрузку на больную ногу не разрешают до 5-6 мес после операции.

-массаж

-лечебная гимнастика

— медикаментозная терапия:обезболивающие средства (анальгин, баралгин, кеторол); средства улучшающие кровоток в мелких сосудах(пикамилон, винпоцетин); успокаивающие и снотворные(настой Пустырника, настой Валерианы); антикоагулянты(клексан, варфарин).

— психотерапия

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

Анкин Л.Н.. Анкин HJI. Практическая травматология. Европейские стандарты диагностики и лечения. М. Книга плюс, 2002.

Травматология и ортопедия.- под ред. Т.М.Кавалерского М: Академия, 2005

Каплан А.В. Травматология пожилого возраста. – М.: Медицина. 1977.

Каплан А.В. Повреждения костей и суставов. — М.: Медицина. 1979.

Безпальчук Т. И. Операции в травматологии и ортопедии. Минск, 2001г.Волкова А. М. Хирургия кисти. Москва, Медицина,1993 г.

Корнилов Н. В. Травматология и ортопедия.–Санкт-Петербург: Гиппократ, 2001.

Adblock
detector