МЕТОДОЛОГИЯ ИЗУЧЕНИЯ ОБРАЗОВАНИЯ МОЧЕВЫХ КАМНЕЙ

Что исследуется?

Между паратгормоном, ионами кальция, фосфатов, магния и гормональной формой витамина D существует связь: повышение концентрация одних приводит к снижению концентрации других и наоборот. Определенные заболевания и патологические состояния нарушают эту «петлю обратной связи», что приводит к несоответствию концентраций ПТГ и кальция в крови — это может манифестировать появлением симптомов гиперкальциемии или гипокальциемии. Тест на ПТГ измеряет содержание паратгормона в крови.

ПТГ синтезируется клетками околощитовидными (паращитовидными) железами — это небольшие образования (в количестве четырех), расположенные по задней поверхности щитовидной железы. Обычно ПТГ начинает выделятся в кровоток, когда снижается уровень кальция в крови.

  • ПТГ напрямую способствует выделению кальция из костей в кровоток.
  • Он воздействует на почки, уменьшая выведение кальция с мочой, одновременно увеличивается экскреция фосфатов почками.
  • Косвенный эффект заключается в стимуляции паратгормона почек, где увеличивается скорость преобразования витамин D из неактивной в активную форму, что, в свою очередь, усиливает абсорбцию кальция в кишечнике.

https://www.youtube.com/watch?v=https:accounts.google.comServiceLogin

Если уровень кальция начинает подниматься, то поступление паратгормона в кровь снижается.

В кровь выделяется интактная (цельная) форма гормона и фрагментированная. Интактная форма гормона (состоит из 84 аминокислот) представлена меньшей фракцией, ее доля растет при низком уровне кальция и уменьшается, если он высокий.

После выброса в кровоток ПТГ его уровень снижается вдвое менее чем за 5 минут, он поглощается и расщепляется в печени и почках. Гормон в процессе распада расщепляется на так называемые С-концевые фрагменты.

Ранее считалось, что С-концевые фрагменты неактивны, но теперь исследования подтвердили, что некоторые из них обладают биологической активностью, которая способна противодействовать активности интактного ПТГ.

Как раньше удаляли камни?

До 1980 года, открытое хирургическое вмешательство через большой разрез был основным способом удаления камней из мочевыделительной системы. С тех пор от этих операций практически отказались, сегодня в большинстве случаев камни удаляют с помощью малоинвазивных методик, что позволило снизить частоту осложнений и сократить период восстановления.

В настоящее время применяются три общепризнанных способа удаления почечных камней:

  1. экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ЭУВЛ; англ. ESWL),
  2. уретроскопическая литотрипсия,
  3. чрескожная нефролитотомия (ЧКНЛ; англ. PCNL).

Когда назначается исследование?

Наиболее часто для оценки статуса паратиреоидного гормона используется определение в крови так называемого интактного ПТГ. Измерение количества интактного ПТГ помогает определиться с причиной гиперкальциемии или гипокальциемии, соответственно, высокого или низкого уровня кальция, подтвердить или исключить связь этих нарушений с патологией паращитовидных желез.

Анализ также может быть использован для мониторинга эффективности лечения патологических состояний, на фоне которых развивается дисфункция паращитовидных желез. Тест на ПТГ обычно периодически назначается пациенту с хроническим заболеванием почек.

Почти всегда одновременно с тестом на ПТГ назначается анализ на содержание кальция в крови. Для врача важно оценить баланс между кальцием и ПТГ —  узнать, как реагируют околощитовидные железы на изменение уровня кальция, выделяют ли они оптимальное количество в ответ на его колебания.

Постоянный контроль за уровнями паратгормона может потребоваться при мониторинге заболеваний, сопровождающихся хроническим дисбалансом кальция. А также анализ может регулярно назначаться пациентам, которые перенесли операцию по поводу аденомы паращитовидной железы.

Анализ на паратгормон может быть назначен, если выявляется гиперкальциемия или гипокальциемия. Гиперкальциемия (высокий уровень кальция) манифестирует следующей симптоматикой:

  • сильные боли в животе;
  • галлюцинации;
  • частое мочеиспускание;
  • тошнота;
  • высокое артериального давления;
  • потеря аппетита;
  • обезвоживание;
  • мышечные боли;

При гипокальциемии (низкий уровень кальция) у человека появляются следующие симптомы:

  • мышечные судороги, спазмы;
  • сухость, шелушение кожи;
  • аритмия (нарушение сердечного ритма);
  • покалывание, онемение, жжение в пальцах, языке;
  • раздражительность;
  • тетания (судорожные приступы);
  • эпилептические припадки;
  • ноющие боли в мышцах;

Определение уровней паратгормона и кальция через определенные промежутки времени необходимо после удаления опухоли околощитовидной железы, а также пациентам, у которых терминальная стадия почечной недостаточности.

Интраоперационный тест на ПТГ — определение паратгормона во время операции по поводу гиперплазии или аденомы паращитовидной желез. Исследование позволяет во время операции подтвердить удаление всей аномальной ткани.

ПОДРОБНОСТИ:   Тиреоидная панель и расшифровка результатов исследования функции щитовидки

Неотложная помощь при нефролитиазе

Если почка заблокирована и имеется инфекция, которая попала в кровоток, то необходима ургентная помощь. Обычно в этих ситуациях врачу придется ограничиться только обходом препятствия, камень при этом не удаляется.

Так как наиболее безопасно — сначала справиться с потенциально опасным для жизни состоянием, установив в мочеточнике стент или наложив нефростому (дренажная трубка, отводящая мочу), что позволяет наладить отток мочи и отложить процедуру по удалению камня на более благоприятный период.

После того, как серьезная ситуация разрешена (например, восстановился отток мочи, нет признаков системной инфекции), то можно приступать непосредственно к лечению самого нефролитиаза (удалению камня).

Рисунок 2. Процедурная ЭУВЛ

Это наименее инвазивное лечение, и это уникальный способ дробления камня с помощью акустических ударных волн, которые генерируются вне тела и направляются к камню без повреждения кожи. Первая ЭУВЛ была выполнена в 1984 году.

При экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии используется специальная аппаратура, показанная на рисунке 2. Процедура выполняется под контролем рентгенологического исследования или ультразвукового.

Генерируемые машиной ударные волны движутся от нее через вас к камню. К конечном итоге, после неоднократно повреждающего воздействия камень рассыпается на мелкие кусочки (рис. 3). После чего они беспрепятственно покидают мочевыводящую систему.

Рисунок 3. Принцип действия ЭУВЛ

Процедура обычно выполняется амбулаторно (вы идете домой в тот же день и вам не нужно ночевать в больнице). Методика малоэффективна, когда камни очень твердые, расположены в нижней части почка (нижний полюс), когда их несколько или они крупные (более 1,5–2 см). Очистить проход для вашего камня гораздо сложнее в этих случаях.

ЭУВЛ: что ждать от процедуры

Обычно она проводится под легкой седацией. Вы удобно лежите на спине. С помощью рентгена или ультразвука устанавливается месторасположение камня, после чего врач запускает аппарат, генерирующий ударные волны направленные на ваш конкремент.

Это будет громко. Как только ваш уролог решит, что камень разрушен, он прекращает проведение процедуры. Вам разрешат покинуть медучреждение после того, как анестезирующее средство прекратить свое действия.

Вернувшись домой, вы можете обнаружить немного крови в моче, а также возможна болезненность в спине или в боку. Это довольно частые проблемы, которые наблюдаются после процедуры, указывающие на продвижение фрагментов по мочевыделительной системы. Обратитесь к врачу, чтобы убедиться, что камень сломался и прошел.

Какие возможны осложнения?

Хотя это бывает редко, но всё же они случаются, поэтому стоит о них знать.

Одним из основных осложнений является застревание осколков камня, что приводит к постоянной блокировке, нарушается отток мочи из почек. В этой ситуации может потребоваться другая процедура.

Данная методика наиболее часто применяется, когда конкремент находится в мочеточнике. Уретероскопическим способом удаляются камни всех размеров, которые не могут покинуть мочеточник спонтанно (считается, что конкремент больше 1 см не в состоянии этого сделать).

При уретроскопии в мочеточнике размещается волоконно-оптический эндоскоп (рис. 4). Эндоскопический аппарат может быть гибким и жестким. Его вводят в полость мочевого пузыря через мочеиспускательный канал, а затем в мочеточник.

Последний представляет собой тонкую мышечную трубку, которая соединяет почку и мочевой пузырь, обеспечивая тем самым отток мочи. Как только уретероскоп вошел в мочеточник, уролог может увидеть камень и с помощью определенных манипуляций удалить его.

https://www.youtube.com/watch?v=ytdevru

Камни небольших размеров извлекаются с помощью специальной корзины или захватывающего устройства. Более крупные конкременты или сложной конфигурации предварительно фрагментируются, после чего «по кусочку» удаляются.

Обычно это делается с использованием энергии лазера, доставленной непосредственно к камню по волокну уретероскопа. Также с этой целью может быть использована энергия механического колебания или ультразвуковых волн.

Рисунок 4. Ригидная уретроскопия

Если фрагментированные камни достаточно малы, уролог может прекратить дальнейшие манипуляции, надеясь на то, что они самостоятельно выйдут.

J-образный стент (англ. double-J ureteral stents, см. Рис. 5) часто устанавливают по завершению основных манипуляций, что необходимо либо для облегчения прохождения мелких камней, либо для «правильного» заживление поврежденных тканей мочеточника.

ПОДРОБНОСТИ:   Гипертония 3 стадии 2 степени риск 4

Стент устанавливают временно (до недели). Для удаления определенных типов стентов необходима будет дополнительная уретероскопия. Ваш стент должен быть удален, иначе постоянное его присутствие приводят к повреждению почки.

Камни, расположенные в лоханке почки, также можно удалять с помощью уретроскопии. При этом используется специальный гибкий инструмент, который длиннее и имеет отклоняемый наконечник, что позволяет «приспосабливаться» к внутренним контурам почечной лоханки (рис. 6).

Уретероскопический способ: что ждать от процедуры

Для этого способа удаления камней требуется общий или региональный анестетик (чаще всего используется спинальная анестезия). Скорее всего, врач назначит антибиотик. Процедура обычно проводится амбулаторно — вас отпустят домой в тот же день, и вам не нужно будет ночевать в больнице.

Помимо небольшой усталости после анестезии, может появится кровь в моче или болезненность во время мочеиспускания, а также ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря.

Обычно присутствует боль в боку, но она легко контролируется с помощью обезболивающих средств. Все перечисленные проблемы, обычно беспокоят не больше нескольких дней и полностью исчезают после удаления стента.

Стентирование мочеточника

Уретероскопическая методика достаточно безопасна и широко используется во всём мире. Она может выполняться у пациентов, которые принимают средства для разжижения крови, а также во время беременности; тем не менее, могут быть осложнения.

Помимо осложнений, связанных с анестезией, возможна гематурия той или иной степени в течение нескольких дней. Если у вас озноб и поднимается температура тела, то это свидетельствует о развитие инфекции мочевыводящих путей.

Повреждения слизистой мочеточника и как следствие образование рубцовой ткани (структуры) встречаются очень редко. Стриктуры препятствуют оттоку мочи и, как правило, требуют дополнительных операций по удалению рубцовой ткани и восстановлению адекватного пассажа мочи.

Рисунок 6. Гибкая уретероскопия

Удаление крупных камней (более 1,5-2 см), находящихся в лоханке почки, — основное предназначение чрескожной нефролитотомии. А также она является альтернативой уретероскопической методики, в случае нахождения камня в верхнем отделе мочеточника.

Пациент размещается животом вниз, под контролем рентгенологического исследования врач направляет полную иглу к почке, прокалывая кожу со стороны спины. После достижения кончика иглы полости лоханки, через нее туда вводится гибкий проводник.

Направляющий проводник выступает в роли туннеля, через который к камню подводится инструментарий, позволяющий его разрушить и извлечь (Рисунок 7). Всё это врач осуществляет под визуальным контролем с помощью эндоскопического устройства.

В большинстве случаев сначала камень крошат, для этого применяют  энергию лазерного луча, или ультразвука, или сжатого воздуха. После удаления камня хирург часто устанавливает нефростомическую трубку.

ЧКНЛ: что ждать от процедуры

Перед процедурой даются антибиотики, и она обычно проводится под общим наркозом. Кроме того, вам придется остаться на ночь в больнице (иногда могут выписать в тот же день).

Рисунок 7. Небольшая полая трубка обеспечивает прямой доступ к лоханке почки.

Чтобы убедиться, что все фрагменты камня удалены, проводится рентгенологическое исследование (обычно вводится в нефростому рентгеноконтрастное вещество) или выполняется компьютерная томография. Если визуализируются осколки камня, то ЧКНЛ повторяют.

Если камни крупные или они расположены в разных отделах мочевыделительного тракта, то может потребоваться многоэтапный вариант удаления, а также использование, помимо чрескожной нефролитотомии, других методик (например, утероскопической). Что заранее необходимо обсудить с вашим хирургом.

При выписке у вас может быть розовая моча, а также беспокоить частые позывы сходить по маленькому. Послеоперационная рана может незначительно сочится, что, как правило, прекращаются в течение недели. Стент, если он есть, останется на одну-две недели.

Через почки циркулирует много крови, поэтому одним из осложнений может быть кровотечение. В большинстве случаев оно останавливается в течение 24–48 часов. Очень редко наблюдается более длительное кровотечение (в течение нескольких дней или даже недель, возможно появление сгустков крови в моче).

Вероятность переливания крови составляет 3-5%. Если кровотечение не прекращается, то понадобится дополнительное хирургическое вмешательство. Обычно выполняется так называемая эмболизация — через артерию в паху к сосуду почки подводят катетер.

Другим осложнением может быть повреждение органов, расположенных рядом с почкой. Очень редко при проколе или в ходе самой процедуры повреждаются легкие, селезенка, печень и кишечник.

ЧКНЛ противопоказана в следующих ситуациях:

  • присутствует инфекция мочевыводящих путей;
  • имеются проблемы со свертыванием крови;
  • принимаются препараты, которые разжижают кровь;
  • а также беременность.

ПОДРОБНОСТИ:   Сколько можно хранить полидекса после вскрытия - Слово Доктора

Заметили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl Enter, чтобы сообщить нам.

Что означают результаты?

Для правильной интерпретации результатов анализа на ПТГ, как правило, врачи сравнивают их с уровнями кальция — соответствуют ли показатели друг другу. Если уровни ПТГ и кальция в норме, то система регуляции кальция в организме функционирует должным образом.

Низкий уровень паратгормона указывает на состояния, которые сопровождаются повышением уровня кальция. А также низкий уровень  может свидетельствовать о том, что страдает выработка этого гормона паращитовидными железами в результате повреждения (хирургическое вмешательство, инфекция, интоксикация). Развивается так называемый гипопаратиреоз.

Избыточная секреция ПТГ обычно указывает на первичный гиперпаратиреоз.

Кальций ПТГ Интерпретация
Норма Норма Система регулирования кальция работает нормально
Низкий Высокий ПТГ отвечает правильно; возможно назначение других анализов, чтобы определить причины снижения кальция
Низкий Норма или

низкий

ПТГ не отвечает правильно; вероятно, присутствует гипопаратиреоз и вторичная гипокальциемия
Высокий Высокий Паращитовидная железа вырабатывает слишком много ПТГ; необходима лучевая диагностика для подтверждения гиперпаратиреоза (аденома парашитовидной железы)
Высокий Низкий ПТГ отвечает правильно; необходимы другие анализы, чтобы проверить, есть ли связь между паращитовидной железой и высоким уровнем кальция
Норма Высокий Гиперпаратиреоз легкойй степени

Взаимосвязь: Кальций — ПТГ

  • Уровень кальция низкий, а ПТГ высокий — паращитовидные железы реагируют соответствующим образом, производя необходимое количество гормона. При гипокальциемии врач может дополнительно проверить уровни витамина D, фосфатов и магния, чтобы определиться с причиной низкого кальция.
  • Если уровни кальция низкие, а ПТГ в норме или снижен, то околощитовидные железы не реагируют должным образом, высокая вероятность, что это гипопаратиреоз. Гипопаратиреоз — это неспособность паращитовидных желез вырабатывать достаточное количество ПТГ. Состояние может быть постоянным, прогрессирующим или транзиторным (временным). Причинами могут быть аутоиммунное нарушение, повреждение или удаление околощитовидной железы во время операции, генетическое заболевание. Как правило, при гипопаратиреозе в крови выявляются низкие уровни кальция и паратгормона, высокие фосфатов.
  • Если кальций и ПТГ высокие, то паращитовидные железы синтезируют гормон в «необоснованно» большом количестве. В этой ситуации врач может назначить рентгенологическое исследование или другие методы лучевой диагностики, чтобы определить причину и оценить тяжесть гиперпаратиреоза. Под этим термином объединяется группа состояний, обусловленных избыточной продукцией паратгормона паращитовидными железами. Бывает первичный, вторичный и третичный гиперпаратиреоз.
  • Если уровень кальция высокий, а ПТГ низкий, то паращитовидные железы реагируют должным образом. Тем не менее, в это ситуации врач назначить дополнительные исследования, чтобы проверить наличие несвязанных с паращитовидной железой причин повышенного кальция. Такими причинами могут быть редкие мутации в рецепторах кальция или опухоли, секретирующие пептид, который обладает активностью, подобной ПТГ, что увеличивает концентрацию кальция, а это, в свою очередь, снижает уровень ПТГ.

Что такое интраоперационный ПТГ?

«Интраоперационный ПТГ» — измерение содержания паратгормона во время операции на паращитовидной железе. Паратиреоидэктомия — хирургическая операция, заключающаяся в удалении паращитовидных желез; обычно выполняется в ходе лечения гиперпаратиреоидизма (гиперпаратиреоза).

Приблизительно в 85-90% случаев при первичном гиперпаратиреозе присутствует только одна аномальная околощитовидная железа, но в остальных случаях (и при вторичном и третичном гиперпаратиреоидизме) наблюдается поражение двух или более желез.

Во время операции для хирурга важно убедиться, что все аномальные железы удалены. Если изменены все четыре железы, то, как правило, три из них удаляются полностью с участком четвертой, сохраняется лишь необходимое количество ткани околощитовидной железы, позволяющее предотвратить гипопаратиреоз.

https://www.youtube.com/watch?v=ytpolicyandsafetyru

Один из способов убедиться в том, что вся аномальная ткань удалена, — это измерить паратгормон до и после иссечения тканей железы. Обычно при оптимальном удалении тканей уровень ПТГ упадет более чем на 50% в течение 10 минут.

Adblock
detector