Антифосфолипидный синдром — причины, симптомы, диагностика и лечение

Общие сведения

Антифосфолипидный синдром (АФС) – комплекс нарушений, вызванных аутоиммунной реакцией к фосфолипидным структурам, присутствующим на клеточных мембранах. Заболевание было детально описано английским ревматологом Hughes в 1986 году.

Данные об истинной распространенности антифосфолипидного синдрома отсутствуют; известно, что незначительные уровни АТ к фосфолипидам в сыворотке крови обнаруживаются у 2-4% практически здоровых лиц, а высокие титры – у 0,2%.

Антифосфолипидный синдром в 5 раз чаще диагностируется среди женщин молодого возраста (20-40 лет), хотя заболеванием могут страдать мужчины и дети (в т. ч. новорожденные). Как мультидисциплинарная проблема, антифосфолипидный синдром (АФС) привлекает внимание специалистов в области ревматологии, акушерства и гинекологии, кардиологии.

Антифосфолипидный синдром

Антифосфолипидный синдром

АФС можно назвать симптомокомплексом, включающим рецидивирующие артериальные и венозные тромбозы, а также акушерскую патологию. Различают два вида заболевания:

  • Первичный антифосфолипидный синдром.
  • Вторичный АФС.

Первичный диагностируется тогда, когда у пациента на протяжении 5 лет не проявляются другие заболевания, кроме АФС.

Вторичный представляет собой патологию, развившуюся на фоне другой патологии (красной волчанки, склеродермии, ревматоидного артрита и других).

В первом варианте у пациента отсутствуют эритема на лице, кожные высыпания, стоматит, воспаление брюшины, синдром Рейно, а в анализе крови нет антинуклеарного фактора, антител к нативной ДНК и антител к Sm-антигену.

Диагностика заболевания

Диагноз антифосфолипидный синдром выставляют в тех случаях, когда у людей существует хотя бы по одному клиническому и лабораторному критерию его проявления. Если существуют только клинические критерии, а лабораторные показатели отсутствует, то диагноз данного заболевания не выставляется.

Также не ставят диагноз АФС при наличии только лабораторных критериев. Диагноз АФС исключают в том случае, если у человека больше пяти лет подряд в крови выявляют антифосфолипидные антитела, но при этом не наблюдаются клинические симптомы.

Диагностика антифосфолипидного синдрома имеет свои нюансы.

Учитывая то, что для определения лабораторных показателей АФС требуется минимум два раза исследовать в крови концентрацию антифосфолипидных антител, выставить точный диагноз в рамках однократного обследования невозможно.

Положительным результат теста будет считаться лишь в том случае, если количество антител к фосфолипидам при анализе крови на антифосфолипидный синдром окажется повышенным два раза подряд. В том случае если всего раз антифосфолипидные антитела наблюдались в повышенном количестве, а при повторном исследовании были в норме, это считается отрицательным критерием и не служит признаком данного заболевания. Диагностику антифосфолипидного синдрома должен проводить высококвалифицированный специалист.

Дело в том, что временное увеличение антифосфолипидных антител в крови может встречаться очень часто. Фактически оно фиксируется после каждого инфекционного заболевания, даже на фоне банальных отоларингологических недугов.

Когда диагноз данного синдрома будет подтвержден или опровергнут, не следует сразу же считать его окончательным, так как их уровень способен колебаться в зависимости от самых разных причин, например таких, как недавно перенесенная простуда или стресс.

Антифосфолипидный синдром по МКБ 10 имеет код D 68.6. Десятый пересмотр был проведен в 1989 году в Женеве. Его нововведением стало использование в кодах болезней и цифр, и букв. До этого антифосфолипидный синдром по МКБ 9 имел код 289.

81 в классе «Болезни крови и кроветворных органов». АФС нередко можно перепутать с другими патологиями. Таким образом, недуг нужно уметь отличить от следующих заболеваний, имеющих сходную с ним клиническую симптоматику:

  • Наличие у пациента приобретенной или генетической тромбофилии.
  • Присутствие дефектов фибринолиза.
  • Развитие злокачественных опухолей абсолютно любой локализации.
  • Наличие атеросклероза или эмболии.
  • Развитие инфаркта миокарда с тромбозом сердечных желудочков.
  • Развитие кессонной болезни.
  • Наличие у пациента тромботической тромбоцитопенической пурпуры или гемолитико-уремического синдрома.

Причины

Основополагающие причины развития антифосфолипидного синдрома неизвестны. Между тем, изучены и определены факторы, предрасполагающие к повышению уровня антител к фосфолипидам. Так, транзиторное нарастание антифосфолипидных антител наблюдается на фоне вирусных и бактериальных инфекций (гепатита С, ВИЧ, инфекционного мононуклеоза, малярии, инфекционного эндокардита и др.). Высокие титры антител к фосфолипидам обнаруживаются у пациентов с системной красной волчанкой, ревматоидным артритом, болезнью Шегрена, узелковым периартериитом, аутоиммунной тромбоцитопенической пурпурой.

Гиперпродукция антифосфолипидных антител может отмечаться при злокачественных новообразованиях, приеме лекарственных средств (психотропных препаратов, гормональных контрацептивов и др.), отмене антикоагулянтов. Имеются сведения о генетической предрасположенности к повышенному синтезу антител к фосфолипидам у лиц-носителей антигенов HLA DR4, DR7, DRw53 и у родственников больных антифосфолипидным синдромом. В целом иммунобиологические механизмы развития антифосфолипидного синдрома требуют дальнейшего изучения и уточнения.

ПОДРОБНОСТИ:   Что такое лейкоэнцефалопатия головного мозга

В зависимости от структуры и иммуногенности различают «нейтральные» (фосфатидилхолин, фосфатидилэтаноламин) и «отрицательно заряженные» (кардиолипин, фосфатидилсерин, фосфатидилинозитол) фосфолипиды. К классу антифосфолипидных антител, вступающих в реакцию с фосфолипидами, относятся волчаночный антикоагулянт, Ат к кардиолипину, бета2-гликопротеин-1-кофакторзависимые антифосфолипиды и др. Взаимодействуя с фосфолипидами мембран клеток эндотелия сосудов, тромбоцитов, нейтрофилов, антитела вызывают нарушение гемостаза, выражающиеся в склонности к гиперкоагуляции.

Классификация

С учетом этиопатогенеза и течения различают следующие клинико-лабораторные варианты антифосфолипидного синдрома:

  • первичный – связь с каким-либо фоновым заболеванием, способным индуцировать образование антифосфолипидных антител, отсутствует;
  • вторичный — антифосфолипидный синдром развивается на фоне другой аутоиммунной патологии;
  • катастрофический – острая коагулопатия, протекающая с множественными тромбозами внутренних органов;
  • АФЛ-негативный вариант антифосфолипидного синдрома, при котором серологические маркеры заболевания (Ат к кардиолипину и волчаночный антикоагулянт) не определяются.

Какие анализы следует сдавать для диагностики АФС

В рамках диагностики такого заболевания, как антифосфолипидный синдром, необходимо сдать кровь из вены. Делается это натощак в утренние часы. При этом человек не должен быть простывшим.

В том случае если пациент плохо себя чувствует, сдавать анализ на антифосфолипидный синдром нельзя. Требуется дождаться полной нормализации состояния, и только после этого сделать необходимые пробы.

Непосредственно перед сдачей таких анализов нет необходимости в соблюдении какой-то специальной диеты, но очень важно ограничить алкоголь, курение и употребление вредной пищи. Анализы можно сдать абсолютно в любой день менструации, если дело касается женщины.

  • Антитела к фосфолипидам типа «IgG» и «IgM».
  • Антитела к кардиолипину типа «IgG» и «IgM».
  • Антитела к гликопротеину типа «IgG» и «IgM».
  • Исследование волчаночного антикоагулянта. Оптимальным считается определение данного параметра в лаборатории по тесту Рассела с применением яда гадюки.
  • Общий анализ крови с определением количества тромбоцитов.
  • Выполнение коагулограммы.

Указанные анализы вполне достаточны для постановки либо для опровержения соответствующего диагноза. По рекомендации врача можно сдать и другие дополнительные анализы на показатели, которые характеризуют состояние системы кровяного свертывания.

К примеру, дополнительно можно сдать Д-димер, тромбоэластограмму и так далее. Однако подобные дополнительные тесты не позволят уточнить диагноз, зато на их основании удастся наиболее точно оценить риск тромбозов и систему свертывания в целом.

Лечение такого заболевания проводится врачом-ревматологом. Учитывая то, что большинство случаев этого заболевания связано с патологиями при беременности, в лечении также нередко принимает участие акушер-гинеколог.

Так как это заболевание поражает различные органы, может потребоваться консультация соответствующих специалистов, к примеру, возможно участие таких врачей, как невролог, нефролог, офтальмолог, дерматолог, сосудистый хирург, флеболог, кардиолог.

Симптоматика

Два основных симптома, характерных для антифосфолипидного синдрома:

  • артериальный и венозный тромбоз;
  • тромбоцитопения.

Венозный тромбоз чаще всего встречается в нижних конечностях, но может также возникать и в других частях венозной системы. Артериальные тромбозы встречаются преимущественно в сосудах головного мозга, но могут также появляться в артериях других органов.

В зависимости от местоположения тромбоза фосфолипидный синдром приводит к различным осложнениям: легочная эмболия, сердечные приступы, инфаркты почек и инсульты. Точные механизмы образования тромбов не полностью изучены.

Другим распространенным симптомом, особенно в случае первичного антифосфолипидного синдрома, является тромбоцитопения – снижение количества тромбоцитов, что характеризуется повышенной склонностью к кровотечениям.

Антифосфолипидный синдром - причины, симптомы, диагностика и лечение

Визуальные признаки АФЛ включают синеватое обесцвечивание конечностей и кожные язвы, которые могут возникать в различных частях тела.

Антифосфолипидный синдром является распространенной причиной инсульта у молодых пациентов. Если у пациента в возрасте до 45 лет возникает инсульт при отсутствии факторов риска (артериальной гипертонии, расстройства метаболизма липидов), следует исключить антифосфолипидный синдром.

Важно понимать, что не все пациенты с антифосфолипидными антителами страдают от тромботических осложнений. В крупномасштабном исследовании, в котором 360 пациентов с фосфолипидными антителами наблюдались в течение 4-летнего периода, только 9% имели венозный тромбоз. В других исследованиях сообщалось о более высокой частоте венозного и артериального тромбоза.

Согласно современным взглядам, антифосфолипидный синдром представляет собой аутоиммунную тромботическую васкулопатию. При АФС поражение может затрагивать сосуды различного калибра и локализации (капилляры, крупные венозные и артериальные стволы), что обусловливает чрезвычайно разнообразный спектр клинических проявлений, включающий венозные и артериальные тромбозы, акушерскую патологию, неврологические, сердечно-сосудистые, кожные нарушения, тромбоцитопению.

ПОДРОБНОСТИ:   Порок сердца у новорожденного и синдром дауна

Наиболее частым и типичным признаком антифосфолипидного синдрома являются рецидивирующие венозные тромбозы: тромбоз поверхностных и глубоких вен нижних конечностей, печеночных вен, воротной вены печени, вен сетчатки. У больных с антифосфолипидным синдромом могут возникать повторные эпизоды ТЭЛА, легочная гипертензия, синдром верхней полой вены, синдром Бадда-Киари, надпочечниковая недостаточность. Венозные тромбозы при антифосфолипидном синдроме развиваются в 2 раза чаще артериальных. Среди последних преобладают тромбозы церебральных артерий, приводящие к транзиторным ишемическим атакам и ишемическому инсульту. Прочие неврологические нарушения могут включать мигрень, гиперкинезы, судорожный синдром, нейросенсорную тугоухость, ишемическую нейропатию зрительного нерва, поперечный миелит, деменцию, психические нарушения.

Поражение сердечно-сосудистой системы при антифосфолипидном синдроме сопровождается развитием инфаркта миокарда, внутрисердечного тромбоза, ишемической кардиомиопатии, артериальной гипертензии. Довольно часто отмечается поражение клапанов сердца – от незначительной регургитации, выявляемой с помощью ЭхоКГ, до митрального, аортального, трикуспидального стеноза или недостаточности. В рамках диагностики антифосфолипидного синдрома с сердечными проявлениями требуется проведение дифференциальной диагностики с инфекционным эндокардитом, миксомой сердца.

Почечные проявления могут включать как незначительную протеинурию, так и острую почечную недостаточность. Со стороны органов ЖКТ при антифосфолипидном синдроме встречаются гепатомегалия, желудочно-кишечные кровотечения, окклюзия мезентериальных сосудов, портальная гипертензия, инфаркт селезенки. Типичные поражения кожи и мягких тканей представлены сетчатым ливедо, ладонной и подошвенной эритемой, трофическими язвами, гангреной пальцев; опорно-двигательного аппарата — асептическими некрозами костей (головки бедренной кости). Гематологическими признаками антифосфолипидного синдрома служат тромбоцитопения, гемолитическая анемия, геморрагические осложнения.

У женщин АФС часто выявляется в связи с акушерской патологией: повторным самопроизвольным прерыванием беременности в различные сроки, задержкой внутриутробного развития плода, фетоплацентарной недостаточностью, гестозом, хронической гипоксией плода, преждевременными родами. При ведении беременности у женщин с антифосфолипидным синдромом акушер-гинеколог должен учитывать все возможные риски.

Антифосфолипидный синдром и беременность

У женщин АФС может спровоцировать выкидыш (если срок небольшой) или преждевременные роды.

Недуг может приводить к задержке развития или внутриутробной гибели плода. Прерывание беременности происходит чаще всего во 2-м и 3-м триместрах. Если терапия отсутствует, то такой печальный исход будет у 90–95 % пациенток.

Варианты патологии беременности:

  • Гибель здорового плода без видимой причины.
  • Преэклампсия, эклампсия или плацентарная недостаточность в срок до 34 недель.
  • Спонтанные аборты в срок до 10 недель, при этом хромосомные нарушения у родителей отсутствуют, как и гормональные или анатомические нарушения половых органов у матери.

При антифосфолипидном синдроме беременность может протекать нормально.

Антифосфолипидный синдром - причины, симптомы, диагностика и лечение

Клинические проявления могут отсутствовать. В таких случаях заболевание обнаруживается лишь при выполнении лабораторных исследований. Назначается в качестве лечения ацетилсалициловая кислота до 100 мг в сутки, однако пользу такой терапии окончательно не установили.

Бессимптомный антифосфолипидный синдром лечат «Гидроксихлорохином». Особенно часто его назначают при сопутствующих болезнях соединительной ткани, например системной красной волчанке. При возникновении риска тромбоза назначается «Гепарин» в профилактической дозе.

Далее выясним, каким образом в настоящее время проводится лечение данной патологии.

Проведение срочного лечения

На фоне катастрофического антифосфолипидного синдрома для пациентов проводят срочное лечение, которое осуществляется в условиях реанимации. Для этого используют все доступные методики противовоспалительной и интенсивной терапии, например:

  • Проведение антибактериальной терапии, которая устраняет очаги инфекции.
  • Использование «Гепарина». Помимо этого применяются такие низкомолекулярные препараты, как «Фраксипарин» наряду с «Фрагмином» и «Клексаном». Эти лекарства помогают уменьшить образование тромбов.
  • Лечение глюкокортикоидами в виде «Преднизолона», «Дексаметазона» и так далее. Эти медикаменты позволяют купировать системные воспалительные процессы.
  • Одновременное применение глюкокортикоидов с «Циклофосфамидом» для купирования тяжелых системных воспалительных процессов.
  • Внутривенный ввод иммуноглобулина на фоне тромбоцитопении. Такая мера целесообразна при наличии низкого количества тромбоцитов в крови.
  • В случае отсутствия эффекта от применения глюкокортикоидов, иммуноглобулина и «Гепарина» вводятся экспериментальные генно-инженерные медикаменты наподобие «Ритуксимаба» и «Экулизумаба».
  • Плазмаферез проводится лишь при крайне высоком титре антифосфолипидных антител.

Некоторые исследования доказали эффективность «Фибринолизина» наряду с «Урокиназой», «Альтеплазой» и «Антистреплазой» в рамках купирования катастрофической формы синдрома. Но надо сказать, что данные препараты не назначаются постоянно, так как их применение связано с высокими рисками кровотечения.

Медикаментозное лечение тромбозов

В рамках профилактики тромбозов людям, страдающим данным синдромом, необходимо пожизненно применять лекарственные средства, которые уменьшают свертываемость крови. Непосредственно выбор препаратов определяют особенности клинического течения этого заболевания.

  • При АФС с антителами к фосфолипидам, на фоне чего отсутствуют клинические эпизоды тромбозов, можно ограничиться ацетилсалициловой кислотой в низких дозах по 75 миллиграмм в сутки. «Аспирин» в данном случае принимается пожизненно или до изменения тактики лечения. В том случае если данный синдром является вторичным (к примеру, протекает на фоне красной волчанки), пациентам рекомендуют одновременно с «Аспирином» применять «Гидроксихлорохин».
  • При АФС с наличием эпизодов венозных тромбозов рекомендуют применять «Варфарин». В дополнение к «Варфарину» могут назначить «Гидроксихлорохин».
  • При синдроме антифосфолипидных антител с наличием эпизодов артериального тромбоза также рекомендуют применять «Варфарин» и «Гидроксихлорохин». А в дополнение к «Варфарину» и «Гидроксихлорохину» в случае высокого риска тромбозов назначают еще и «Аспирин» в низкой дозировке.
ПОДРОБНОСТИ:   О чем говорит CHOL в биохимическом анализе крови

Дополнительные лекарства для лечения

Дополнительно к любым вышеуказанным схемам терапии могут назначаться те или иные препараты в целях коррекции имеющихся нарушений. К примеру, на фоне умеренной тромбоцитопении применяются низкие дозировки глюкокортикоидов – «Метипред», «Дексаметазон», «Преднизолон» и так далее.

Антифосфолипидный синдром - причины, симптомы, диагностика и лечение

В том случае, если проводимое лечение не позволяет повысить тромбоциты в крови, то проводится хирургическое удаление селезенки. При наличии патологий почек на фоне данного синдрома применяются препараты из категории ингибиторов, например «Каптоприл» или «Лизиноприл».

Какие еще препараты применяются

В последнее время активно осуществляются разработки новых препаратов, профилактирующих тромбозы, к которым относятся гепариноиды, а кроме того, ингибиторы рецепторов, например «Тиклопидин» наряду с «Тагреном», «Клопидогрелем» и «Плавиксом».

По предварительным сведениям сообщается, что данные препараты весьма эффективны при антифосфолипидном синдроме. Вполне вероятно их скорое введение в стандарты лечения, рекомендованные международными сообществами.

При наличии необходимости операционного вмешательства при данном синдроме следует как можно дольше осуществлять прием антикоагулянтов в виде «Варфарина» и «Гепарина». Отменять их нужно за минимально возможный промежуток времени перед операцией. Возобновить прием «Варфарина» необходимо после хирургического вмешательства.

Помимо этого, людям, которые страдают антифосфолипидным синдромом, в кратчайшие сроки после операции необходимо встать с постели и начать двигаться. Не лишним будет носить чулки из специального компрессионного трикотажа, что позволит провести дополнительную профилактику риска тромбозов. Вместо специального компрессионного белья подойдет простое обертывание ног эластичными бинтами.

Клинические рекомендации при антифосфолипидном синдроме должны строго соблюдаться.

В лечении этого заболевания используются препараты из следующих групп:

  • Лечение антиагрегантами и антикоагулянтами непрямого действия. В данном случае (помимо «Аспирина» и «Варфарина») нередко применяется «Пентоксифиллин».
  • Применение глюкокортикоидов. При этом может быть использован препарат «Преднизолон». В данном случае возможна также его комбинация с иммуносупрессорами в виде «Циклофосфамида» и «Азатиопринома».
  • Применение аминохинолиновых препаратов, к примеру, «Делагила» или «Плаквенила».
  • Использование селективных нестероидных противовоспалительных препаратов в виде «Нимесулида», «Мелоксикама» или «Целекоксиба».
  • В рамках акушерских патологий внутривенно применяется «Иммуноглобулин».
  • Лечение витаминами группы «В».
  • Применение препаратов полиненасыщенных жирных кислот, к примеру, «Омакора».
  • Использование антиоксидантов, например «Мексикора».

Широкого применения в настоящее время еще не получили, но являются весьма перспективными в терапии антифосфолипидного синдрома лекарства следующих категорий:

  • Применение моноклональных антител к тромбоцитам.
  • Лечение антикоагулянтными пептидами.
  • Использование ингибиторов апоптоза.
  • Применение препаратов системной энзимотерапии, к примеру, «Вобэнзима» или «Флогэнзима».
  • Лечение цитокинами (в основном сегодня применяется «Интерлейкин-3»).

В рамках предотвращения повторного тромбообразования используют преимущественно непрямые антикоагулянты. В случаях вторичного характера антифосфолипидного синдрома лечение проводится на фоне адекватной терапии основного заболевания.

Прогноз на фоне патологии

Прогноз при этом диагнозе является неоднозначным и прежде всего зависит от своевременности лечения, а также от адекватности терапевтических методик. Не менее важна дисциплинированность больного, соблюдение им всех необходимых предписаний лечащего врача.

Какие еще имеются рекомендации при антифосфолипидном синдроме? Врачи советуют не проводить лечение по собственному усмотрению или по советам «бывалых», а только под контролем врача. Помните, подбор медикаментов для каждого больного индивидуален.

Препараты, которые помогли одному пациенту, могут значительно усугубить положение другого. Также врачи советуют людям с АФС регулярно проводить контроль своих лабораторных показателей. Особенно это актуально для беременных и для тех женщин, которые планируют стать мамами.

Adblock
detector